Chirurgia acuta dell'addome nei bambini. Sintomi dell'addome acuto nei bambini

Questa è una sindrome clinica che si sviluppa a seguito di danni o malattie acute degli organi cavità addominale e spazio retroperitoneale, che richiedono cure chirurgiche di emergenza.

Quali ragioni portano allo sviluppo di un addome acuto in un bambino?

1. Infiammazione dell'organo:

• appendice vermiforme ();

• pancreas ();
• cistifellea (colecistite), ecc.

2. Perforazione di un organo cavo (ulcera perforata dello stomaco, intestino);
3. Sanguinamento acuto con sanguinamento nella cavità addominale:

• rottura di un organo (fegato, milza, rene) a seguito di lesione;
• spacco tube di Falloppio o ovaio durante la gravidanza ectopica.

4. Ostruzione intestinale (volvolo; strozzato; intussuscezione nei neonati, ecc.).
5. Disturbo acuto circolazione sanguigna peritoneale.
6. Malattie acute organi genitali interni nelle ragazze (annessite, rottura di cisti ovarica).

Quadro clinico dell'addome acuto

Primo sintomo di addome acutoè un dolore associato a grave irritazione del peritoneo e alla sua infiammazione (peritonite). È caratterizzato da un'improvvisa insorgenza di dolore intenso di varia intensità: da lieve a grave, fino allo sviluppo dello shock. Di solito il dolore aumenta rapidamente fino al massimo, poi si attenua, diventando costante, prolungato, sordo, senza riposo né di giorno né di notte, intensificandosi con il movimento, la tosse e lo sforzo. Il dolore addominale è accompagnato da tensione muscolare nella parte anteriore parete addominale, Questo meccanismo di difesa. Il bambino può anche avvertire vomito e movimenti intestinali (o).

Stato generale bambino con addome acuto di solito grave, ma con appendicite o colecistite il bambino potrebbe non soffrire. L'aspetto del paziente dipende dalla natura del processo patologico che si verifica nell'addome.

Tattiche comportamentali per sospetto addome acuto

1. Chiama urgentemente" ambulanza» per il ricovero di un bambino in reparto di chirurgia ospedali. Un bambino con un addome acuto necessita di un intervento chirurgico d'urgenza, altrimenti potrebbe morire.
2. La regola universale di comportamento per l’addome acuto: “freddo, fame e riposo”.

Il dolore addominale si verifica negli adulti e nei bambini. Sono di varia intensità e natura e segnalano un malfunzionamento organi interni.

Il dolore acuto è particolarmente pericoloso. Questo è un intero complesso di sintomi sorprendenti che compaiono nelle forme gravi di malattie addominali. Le malattie che causano questa sindrome sono pericolose per la vita e possono causare peritonite. Ciò è particolarmente vero per i bambini, nel loro caso il processo si sviluppa abbastanza rapidamente. Perché si verifica la sindrome dell’addome acuto e cosa si può fare al riguardo?

Caratteristiche del concetto di “addome acuto”

La sindrome dell'addome acuto è un complesso di indicatori che caratterizzano le malattie infiammatorie del peritoneo. I medici utilizzano questo concetto per spiegare i sentimenti del paziente durante le riacutizzazioni. Questo termine cominciò ad essere utilizzato attivamente a metà del XX secolo; prima di allora, la condizione era meglio conosciuta come “catastrofe addominale”.

Nella maggior parte dei casi, in chirurgia si usa il termine sindrome addominale acuta, perché nell'85% dei casi segnala un intervento chirurgico urgente.

È importante capire che l'addome acuto non è una malattia, ma piuttosto un complesso di sintomi. Può essere causato da una serie di patologie dell'apparato digerente. In tal caso è necessario ricorrere immediatamente alle cure mediche; in caso contrario sussiste il rischio di morte.

Sintomi

Il quadro clinico della sindrome è rappresentato da sintomi luminosi e intensi. Come suggerisce il nome, il fattore chiave è forte dolore acuto. L'intensità del dolore è così grande che il paziente non è in grado di tollerarlo; qualsiasi movimento non fa altro che intensificare il dolore. C'è una possibilità shock doloroso e perdita di coscienza.

Stomaco acuto può essere riconosciuto da alcuni dei seguenti segni:

• Aumento della temperatura corporea (segno che indica un processo infiammatorio interno);
• Tachicardia;
• Nausea e vomito si verificano durante gli attacchi;
• Shock anafilattico;
• Emorragia interna (non sempre visibile esternamente; a volte si osserva sangue all'interno della cavità addominale durante l'intervento chirurgico).

La salute generale del paziente è estremamente precaria; non è in grado di muoversi, camminare o mangiare. Diventa pallido e spesso suda copiosamente.

I sintomi dipendono in gran parte dalla malattia primaria; questo fattore complica il processo diagnostico. Inoltre, i segni di un addome acuto possono essere confusi con avvelenamento del cibo, peritonite, pancreatite e altre malattie.

Possibili ragioni

L'addome acuto nei bambini può essere causato da una serie di motivi. Nella maggior parte dei casi si tratta di condizioni patologiche degli organi interni. Tutti i fattori in medicina sono solitamente divisi in due grandi gruppi: chirurgici e non chirurgici.

Le cause chirurgiche includono le seguenti malattie:

• Sanguinamento causato da lesioni agli organi interni o interruzione dell'integrità della loro struttura;
• Forma acuta;
• Peritonite causata dalla rottura del cieco infiammato;
• Acuto blocco intestinale Fasi 3 e 4;
• Disturbi del flusso sanguigno negli organi interni e malattie causate da questo processo.

Le cause non chirurgiche includono le seguenti condizioni:

• Malattie infettive degli organi interni del peritoneo e della pelvi inferiore;
• Disturbi causati da disfunzione processi metabolici. Molto spesso si tratta della scarsa digeribilità di alcuni elementi;
• Malattie infiammatorie delle vie respiratorie, in particolare polmonite e pleurite;
• Malattie neurologiche, come lesioni spinali.

Un addome acuto è anche un chiaro sintomo di intossicazione causata da avvelenamento sostanze chimiche, ad esempio, piombo.

Inoltre, questa sindrome è foriera di una crisi leucemica e.

Nei bambini motivo fondamentale L'addome acuto è spesso causato da un'ostruzione intestinale di varie forme. In questo caso usano vari metodi il trattamento viene utilizzato nelle prime fasi terapia farmacologica, in caso di complicazioni - metodo chirurgico.

Previsione

La sindrome addominale acuta è pericolosa per i bambini. Qualsiasi malattia si indebolisce rapidamente corpo dei bambini e la diagnosi richiede molto tempo. Pertanto, la prognosi non è delle migliori, c'è un'alta probabilità di mortalità.

Gli esperti dicono che per ridurre il rischio di complicazioni, è necessario eliminare l'addome acuto in un bambino nelle prime 6 ore di sviluppo attivo. Non è possibile automedicare, il primo soccorso è un ricovero urgente ma attento. Molto spesso, quando esaminati nei bambini, vengono identificati gravi processi cronici.

Diagnostica

In caso di sindrome addominale acuta, il bambino malato viene inviato in sala operatoria e sottoposto diagnostica urgente, che include le seguenti manipolazioni:

• Esame generale e palpazione dell'addome;
• Complesso completo test di laboratorio metodo generale e biochimico (sangue, urina, feci);
• Ultrasuoni della cavità addominale e degli organi pelvici;
• Radiografia.

Un tale insieme procedure diagnostiche sufficiente per identificare la malattia. Grande enfasi è posta sulla localizzazione del dolore e sulla sua durata.

Metodi di trattamento

Se la malattia che ha causato l'addome acuto ha una causa chirurgica, viene eliminata immediatamente. Per cominciare, al bambino vengono somministrati antidolorifici e vengono eseguite le procedure preparatorie. Tutte le operazioni vengono eseguite in anestesia generale in modalità stazionaria.

In caso di sindrome addominale acuta per causa non chirurgica, il bambino può essere trasferito in altro reparto e sottoposto terapia complessa, che dipende dalla malattia iniziale. Il trattamento viene effettuato anche in ambito ospedaliero.

Cosa devono sapere i genitori?

Per evitare che la sindrome addominale acuta colga di sorpresa i genitori, è necessario che conoscano alcuni principi importanti:

• Ascoltare tutte le lamentele del bambino o monitorare le sue condizioni;
• Se nel giro di un'ora non diminuisce, ma si intensifica, allora potremmo parlare di addome acuto;
• I rimedi popolari non possono essere utilizzati senza permesso, compresi i bagni, caldo secco e decotti, tali metodi possono solo aggravare la situazione;
• Inoltre, non dovresti somministrare farmaci senza determinare una diagnosi accurata;
• Se il dolore dura circa un'ora, devi chiamare urgentemente un'ambulanza;
• Non dovresti dare da mangiare al bambino finché non arrivano i medici.

E, cosa più importante, se il medico ha individuato una causa che richiede un intervento chirurgico urgente, la decisione deve essere presa rapidamente. In questo caso, il tempo non è a favore del bambino.

Di tutte le malattie chirurgiche generali nei bambini, la patologia addominale acuta è una delle più difficili da diagnosticare, ha un decorso clinico grave e presenta i più alti tassi di mortalità e disabilità. Il riconoscimento e il trattamento tempestivi dei processi acuti nella cavità addominale (e nello spazio retroperitoneale), nonché delle loro complicanze, è uno dei compiti quotidiani e allo stesso tempo più importanti risolti da un chirurgo e un pediatra. Le difficoltà che si incontrano nel trattare questa categoria di pazienti sono solitamente aggravate dalla mancanza di tempo. Un numero significativo di unità nosologiche, che il più delle volte si manifestano inaspettatamente sotto forma di "addome acuto", hanno portato alla loro integrazione condizionale nella classificazione sotto forma di processi acquisiti acuti infiammatori, meccanici e traumatici dell'addome. Nonostante la varietà delle forme cliniche, alla fine sono tutte accompagnate dallo stesso tipo di formidabili complicazioni: peritonite purulenta, ostruzione intestinale, sanguinamento nella cavità addominale (spazio retroperitoneale) o una combinazione di questi. Nonostante una certa convenzione di questa divisione (molte malattie combinano elementi di infiammazione, ostruzione e trauma), al momento soddisfa la maggior parte dei professionisti.

Malattie infiammatorie acute dell'addome.

Peritonite acuta purulenta- una delle complicanze più gravi di varie malattie e lesioni della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale nei bambini. Nonostante siano stati compiuti progressi significativi nella chirurgia generale e nella medicina, nei metodi di riduzione del dolore e di disintossicazione extracorporea, il problema del trattamento della peritonite e delle sue complicanze rimane molto rilevante. Maggior parte causa comune lo sviluppo della peritonite purulenta acuta nei bambini è appendicite acuta, che rappresenta il 75% degli interventi chirurgici d'urgenza. Altri processi infiammatori della cavità addominale che possono essere complicati dalla peritonite (diverticolite, colecistite, pancreatite, ecc.) sono estremamente rari nei bambini e rappresentano non più dello 0,5% della patologia. La mortalità dovuta alla peritonite di origine appendicolare, secondo le statistiche di varie cliniche, varia ampiamente, dallo 0,7% al 22,9%. Numerose studi microbiologici Negli ultimi anni è stato dimostrato in modo convincente che la peritonite è molto spesso un'infezione polimicrobica aerobica-anaerobica. L'importanza principale è data alla contaminazione microbica e all'interruzione del rapporto tra aerobi e anaerobi durante condizioni patologiche. Molto meno spesso dell'appendicite acuta, la causa della peritonite può essere la mesoadenite acuta non specifica e le malattie ginecologiche nelle ragazze: vulvovaginite acuta e cronica, salpingooforite.

Nella genesi dell'endotossiemia durante la peritonite nei bambini, grande importanza è attribuita alla paresi intestinale, come una delle manifestazioni di gravi disturbi funzionali tratto gastrointestinale. Se l'attività contrattile della parete intestinale viene interrotta, il digestione parietale, i processi di assorbimento nella parete intestinale vengono interrotti, il che è associato all'ingresso dei prodotti dell'idrolisi proteica nel flusso sanguigno. In questo momento, tossine e batteri sono in grado di penetrare nella parete intestinale ed entrare nella cavità addominale, a causa della quale aumenta significativamente la tossicità dell'essudato infiammatorio. Il peritoneo ha una pronunciata capacità di riassorbimento dell'essudato, che aumenta l'intossicazione del corpo.

Tutte le malattie infiammatorie acute (chirurgiche) dell'addome sono accompagnate da manifestazioni cliniche sia specifiche che generali. I principali sintomi generali includono: dolore addominale costante, sintomi dispeptici (diarrea, stitichezza) e disfagici (nausea, vomito).

Principali sintomi di appendicite acuta– dolore costante e resistenza dei muscoli della parete addominale anteriore nella regione iliaca destra. Sintomi della peritonite appendicolare - Shchetkin-Blumberg, Rovzing, Razdolsky, Sitkovsky, Voskresensky, Dumbadze, Bartomier-Mikhelson, Moskalenko-Vesely.

Principali sintomi peritonite primaria – dolore costante e resistenza dei muscoli della parete addominale anteriore nella regione sovrapubica e nelle regioni iliache, fastidio genitale, sintomi positivi di “irritazione peritoneale”.

I principali sintomi della mesoadenite acuta non specifica– dolore in movimento (sintomo di Klein, sintomo di Tkachenko), zona di massimo dolore lungo il mesentere intestino tenue(sintomo di Sternberg o Ochsner-Murray), sintomo di McFadden (punto di massimo dolore 2-4 cm sotto e a destra dell'ombelico).

Sindrome da ostruzione intestinale.

L'ostruzione intestinale è una sindrome che si verifica in una varietà di processi patologici, manifestati da disturbi della peristalsi e della funzione di evacuazione intestinale, caratterizzati da diversi decorsi clinici e cambiamenti morfologici nella parte interessata dell'intestino. Già nella prima metà del secolo scorso furono identificati 2 tipi di ostruzione intestinale: meccanica e dinamica. Wahl (1889) distinse l'ostruzione intestinale meccanica, a seconda del grado di disturbo circolatorio intestinale, in strangolamento e ostruzione. Tra le numerose classificazioni basate sul principio Wahl, la più conveniente per l'uso pratico è stata la classificazione di D.P. Chukhrienko (1958), che divide tutti i tipi di ostruzione per origine (congenita e acquisita), per meccanismo di insorgenza (meccanico e dinamico), dalla presenza o assenza di disturbi circolatori nell'intestino (forme ostruttive, di strangolamento e combinate), a seconda decorso clinico(parziale e completa, quest'ultima si divide in acuta, subacuta, cronica e ricorrente). Tra le malattie chirurgiche acute degli organi addominali, l'ostruzione intestinale è al secondo posto per frequenza, seconda solo all'appendicite acuta, mentre il numero di decessi con essa è maggiore rispetto ad altre malattie chirurgiche acute degli organi addominali messe insieme. L'intussuscezione e l'ostruzione intestinale adesiva più comuni si verificano nei bambini; molto meno spesso - ostruzione dovuta al diverticolo di Meckel, volvolo e nodulazione dell'intestino tenue, ernia interna strozzata. Secondo i dati moderni, la patogenesi della malattia acuta ostruzione meccanica nell'intestino ci sono fenomeni di shock. L'ingresso e l'accumulo di grandi quantità di liquidi ed elettroliti nel lume intestinale al di sopra del livello di ostruzione con una simultanea forte inibizione del riassorbimento porta allo stiramento della parete intestinale e ad una maggiore secrezione di liquidi da parte sua. Sviluppandosi contemporaneamente ad un aumento della secrezione e ad una diminuzione del riassorbimento, la stasi del contenuto intestinale favorisce la crescita di microrganismi e flatulenza. Sviluppo con ostruzione vomito ripetuto porta a exicosi, ipoelettrolitemia; una diminuzione del contenuto di sodio provoca un'iperproduzione di aldosterone, che porta alla ritenzione di sodio e cloro nell'organismo e ad un contemporaneo aumento dell'escrezione di potassio nelle urine con conseguente sviluppo di ipokaliemia. In più fasi tardive l'ostruzione meccanica si sviluppa di più profonde violazioni Equilibrio idrico-elettrolitico e metabolismo. La disgregazione della massa cellulare è accompagnata dal rilascio di grandi quantità di potassio e si verifica iperkaliemia a causa dell'oliguria. Il corpo del paziente perde quantità significative di proteine ​​sia extracellulari che cellulari e la sua composizione qualitativa cambia. Con l'ostruzione da strangolamento, oltre alle perdite proteiche, si verificano anche perdite ed esclusione dei globuli rossi dalla circolazione. Yu.M. Dederer (1971) e Welch (1958) scoprirono che in caso di strangolamenti estesi tali perdite possono superare il 50% del numero totale di globuli rossi. L'ipovolemia e la progressiva ipossia tissutale derivanti dalla perdita di liquidi portano ad un passaggio del metabolismo alla glicolisi anaerobica, che porta a acidosi metabolica. L'ipossia e l'ischemia dell'intestino, un aumento dell'attività proteolitica del siero del sangue portano alla formazione e all'ingresso nel flusso sanguigno di potenti polipeptidi vasoattivi ed enzimi lisosomiali, che causano la caduta pressione sanguigna, diminuzione della gittata cardiaca, diminuzione della perfusione coronarica.

Principali sintomi clinici dell'ostruzione intestinale– dolore acuto crampiforme (periodico) all’addome, dispeptico (varie varianti di alterazione del passaggio delle feci e dei gas, fino a completa assenza loro) e sintomi disfagici (nausea, vomito, eruttazione, singhiozzo). Sintomi dell'ospedale Val, Sklyarov, Wilms, Kivul, Loteizen, Obukhov.

L'invaginazione è l'introduzione di qualsiasi segmento dell'intestino nel lume di una sezione adiacente dell'intestino. L'intussuscezione è la cosa più importante forma frequente ostruzione nei bambini. Principali sintomi di intussuscezione– irrequietezza periodica del bambino, palpazione di una formazione mobile dolorosa simile a un tumore, sintomi di Dans, Alyapi, Rouscha, Cruveille.

L'ostruzione intestinale adesiva è causata dalla comparsa di aderenze nella cavità addominale, che sono una conseguenza naturale di qualsiasi operazione o, meno spesso, lesioni agli organi addominali. Molto raramente, le aderenze si verificano nel periodo prenatale, a seguito di peritonite intrauterina o di riduttogenesi incompleta di vasi embrionali persistenti. Esistono ostruzioni intestinali adesive acute, subacute, croniche e recidivanti e, a seconda del tempo trascorso dall'intervento, si distinguono precoce (semplice e ritardata) e tardiva. I sintomi clinici dell'ostruzione adesiva corrispondono pienamente ai sintomi generali caratteristici della sindrome da ostruzione intestinale. Se ce ne sono, il principale precedente diagnostico è la presenza di una cicatrice postoperatoria sulla parete addominale anteriore e i dati anamnestici.

I principali sintomi della periviscerite (ostruzione intestinale adesiva cronica)– Rosenheim (comparsa di dolore addominale quando l’arco costale sinistro viene tirato verso il basso), Carnot (aumento del dolore addominale con forte estensione del busto), Leotta (aumento del dolore addominale quando la piega cutanea addominale viene tirata e spostata), Bondarenko (il dolore si manifesta quando l'organo palpato è spostato perpendicolarmente al suo asse).

Lesione addominale.

Posto speciale Tra le patologie acute dell'addome c'è il trauma. Il trauma addominale è più comune tra i 5 e i 13 anni, e nella maggior parte dei casi ne sono colpiti i ragazzi. Evidenziare i seguenti tipi infortuni infantili: domestico (55,7%), trasporti (33,3%), sport (7,8%), altro (3,2%). Le lesioni combinate sono particolarmente difficili quando, sullo sfondo dello shock e della predominanza di lesioni al sistema muscolo-scheletrico o centrale sistema nervoso i sintomi del danno addominale sono lievi. In questo caso, non è la diagnosi topica in sé ad essere importante, ma la diagnosi precoce di sanguinamento nella cavità addominale (retroperitoneale) o di peritonite perforata.

Il danno alla milza è più comune nei bambini. Si dividono secondo il loro decorso clinico in uno e due stadi, e patologicamente - in contusione della milza (senza ematoma sottocapsulare e con la formazione di quest'ultimo), lacrime superficiali della capsula, singole e rotture multiple capsule e parenchima, schiacciamento della milza e separazione dal peduncolo vascolare. Nei bambini con rottura traumatica della milza, è possibile determinare un segno di Weinert positivo: quando si esegue la palpazione bimanuale dell'addome, con le prime dita delle mani che devono essere posizionate nell'ipocondrio, si nota un aumento del dolore nell'ipocondrio sinistro. Clinicamente, la gravità delle condizioni di un paziente con rottura della milza è determinata dalla gravità del sanguinamento intra-addominale. Le lesioni al fegato sono meno comuni nei bambini: la loro frequenza è del 5,0-24,4% di tutte le lesioni addominali chiuse. A volte è sufficiente un impatto traumatico minimo perché il fegato si rompa durante l'ostetricia o il cosiddetto. rottura “spontanea” (emangioma, cancro al fegato, echinococcosi, ecc.). La classificazione di G.A. Bairov et al. si è rivelata la più accettabile per la pratica. (1976), che divisero le lesioni epatiche chiuse in ematomi sottocapsulari, rotture epatiche con danno alla capsula e rotture centrali dell'organo. La gravità della condizione di un bambino con danno epatico è determinata dalla natura della distruzione, dalla gravità del sanguinamento intra-addominale e dalla peritonite biliare.

Nei pazienti con peritonite emorragica vengono determinati i sintomi di Kulenkampf e Rozanov. Il segno di Kulenkampf– palpando l’addome nel momento in cui si toglie la mano, il dolore aumenta, mentre è assente la resistenza della parete addominale anteriore. Il sintomo di Rozanov (Vanka-vstanka)– quando si sposta un paziente affetto da emoperitonite in posizione orizzontale, tende a prendere posizione seduta a causa dell'aumento del dolore addominale.

Le lesioni isolate al pancreas sono piuttosto rare e raggiungono il 15% di tutti i tipi di traumi addominali. Pancreatite grave e (pseudo-)cisti traumatiche sono un risultato comune della lesione a questo organo. Le lesioni chiuse agli organi cavi del tratto gastrointestinale rappresentano il 9,0-19,8%. Secondo A.G. Pugachev e E.I. Finkelson (1981), le rotture dello stomaco, del duodeno, dell'intestino tenue e crasso nei bambini si verificano più spesso a causa dello schiacciamento o degli effetti idrodinamici del contenuto di un organo cavo sulla sua parete. Secondo vari autori, l'incidenza del danno allo stomaco è dell'1,3%, dell'intestino tenue - 15,3-20,8%, duodeno- 1,3-1,6%, colon - circa 4,5%. La mortalità nelle lesioni chiuse del tratto gastrointestinale è elevata, con traumi all'intestino tenue e allo stomaco - fino all'11,6%, al duodeno - fino al 54%, all'intestino crasso - fino al 40%. Un tipo abbastanza comune di lesione è il danno agli organi retroperitoneali. Pertanto, il danno renale rappresenta il 14,8% tra tutte le lesioni addominali chiuse e il 2,2% tra quelle addominali aperte. Spesso lesione chiusa addome accompagnato da ematomi retroperitoneali. Di norma, questo si rompe vasi venosi reni, diaframma, parte bassa della schiena, plessi vescicali e rettali. Durante le fratture si verificano estese emorragie retroperitoneali ossa pelviche, colonna vertebrale, danni ai reni e alle ghiandole surrenali. La vescica è raramente danneggiata a causa di posizione anatomica nella cavità pelvica - fino al 12,4%, mentre le rotture extraperitoneali della sua parete sono molto più comuni. La mortalità per lesioni agli organi retroperitoneali dipende da molti fattori, che vanno dal 3% al 34%.

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Istituto statale di istruzione professionale superiore Università medica statale di Saratov dal nome. Agenzia federale per la salute e lo sviluppo sociale VI Razumovsky (GOU VPO Università medica statale di Saratov di Roszdrav)

Dipartimento di Chirurgia Pediatrica intitolato. prof. N.V. Zacharova

Saggio

Sindrome dell'addome acuto nei bambini

Completato da: studente del 6° anno, gruppo 13

Facoltà di Medicina

Romanova M.A.

Capo del Dipartimento - Dottore in scienze mediche, professor Goremykin Igor Vladimirovich

Insegnante- Krasnova Elena Ivanovna

1. Appendicite acuta nei bambini (classificazione, quadro clinico, caratteristiche.)

2. Diverticolo di Meckel

3. Ostruzione intestinale

Bibliografia

1. Appendicite acuta

1. Rilevanza del problema.

a) Il più comune patologia chirurgica cavità addominale nei bambini, in cui il tempo determina il risultato.

b) Numero di errori diagnostici per fase preospedaliera supera il 50-70%.

2. Caratteristiche morfofunzionali degli organi addominali nel bambino.

a) Il “picco” di incidenza si verifica tra i 7 e i 12 anni (80%), e nei bambini da 0 a 3 anni la malattia si manifesta solo nel 3% dei casi. Ciò è dovuto alla forma ad imbuto dell'appendice (fino a 2 anni); una piccola quantità tessuto linfoide nella parete del processo (fino a 1 mese non ci sono follicoli, i primi 3 anni - il loro numero è piccolo, solo a 3 anni compaiono centri reattivi); V. GERLACHI non espresso o assente a questa età, la parete del processo è sottile, le cripte non espresse; il sistema nervoso è immaturo

b) Caratteristiche dell'angolo ileocecale - solo nel 60% dei casi il cieco è situato nella fossa iliaca, nel restante 40% può essere: alto, ipermobile, situato a sinistra.

c) La cavità addominale è di dimensioni relativamente piccole, il peritoneo ha deboli qualità plastiche, l'omento è corto (raggiunge il livello dell'ombelico solo all'età di 3 anni).

Inoltre, nei bambini piccoli c'è un'immaturità del sistema nervoso centrale, che insieme provoca la rapida diffusione del processo purulento in tutta la cavità addominale e la prevalenza sintomi comuni rispetto a quelli locali nei bambini piccoli.

Forme cliniche (classificazione Sprengel di A. V. Rusakov):

I) Semplice - appendicite catarrale acuta - l'appendice appare iperemica e gonfia.

II) Distruttiva - appendicite flemmonosa - l'appendice è ricoperta da uno strato fibrinoso-purulento, nella cavità addominale è presente contenuto purulento; appendicite cancrena: ci sono aree di cancrena sulla parete dell'appendice.

III) Appendicite perforata: la parete dell'appendice ha un foro perforato, il contenuto nella cavità peritoneale è purulento.

IV) Complicato: infiltrato appendicolare, peritonite.

Fasi delle misure di emergenza per l'appendicite acuta:

Esame preospedaliero. Determinazione dei sintomi locali: Filatov, Sitkovsky, Kocher, Shchotkin-Blumberg, Obraztsov, Moskalenko).

Direzione a ospedale chirurgico.

Ulteriori metodi diagnostici. Dito esame rettale, termometria, misurazione del polso, esami del sangue e delle urine. Se necessario, esame ecografico.

Anestesia generale. Appendicectomia laparoscopica o aperta: esame della cavità addominale, esclusione del diverticolo di Meckel e patologia degli organi pelvici nelle ragazze.

Quadro clinico.

Nei casi tipici, l'appendicite acuta inizia gradualmente. Inizialmente appare il dolore, che durante le prime ore della malattia è localizzato nella regione epigastrica o vicino all'ombelico, per poi spostarsi nella regione iliaca destra - dolore della localizzazione finale (G. P. Krasnobaev). La localizzazione del dolore dipende dalla posizione del processo: retrocecale - dolore nella regione lombare, con subepatico - nella zona del fegato. A causa del dolore, i bambini più grandi spesso assumono una posizione forzata: sul lato destro, sulla schiena, poiché ciò riduce la tensione del mesentere e del peritoneo infiammato; nella posizione sul lato sinistro, il dolore si intensifica (sintomo di M. B. Sitkovsky).

Molto spesso, il dolore è costante, di natura dolorante. Il dolore è un sintomo soggettivo e se i bambini più grandi indicano dolore, allora i bambini piccoli sono capricciosi (l'equivalente del dolore è un disturbo comportamentale), irrequieti, i bambini si rifiutano di mangiare e il sonno è disturbato. Caratterizzando il comportamento dei bambini piccoli, T.P. Krasnobaev sottolinea: "Un bambino con appendicite acuta non dorme e non permette agli altri di dormire".

Un sintomo comune dell'appendicite acuta è il vomito nelle prime ore della malattia, che è di natura riflessiva. Il vomito nei bambini più grandi è 1-2 volte, osservato nell'80% dei casi, nel 20% dei casi può esserci solo nausea. Se il processo si trova alla radice del mesentere, si osserva vomito ripetuto. Nell'85% dei casi, i bambini piccoli vomitano ripetutamente.

Il quadro tipico dell'appendicite acuta è caratterizzato da: febbre bassa, ma nei bambini piccoli e con appendicite complicata è elevato. Il sintomo delle “forbici” (discrepanza tra polso e temperatura) è caratteristico solo per i bambini più grandi fascia di età.

Nell'appendicite catarrale la lingua è solitamente umida, ma ricoperta alla radice; nell'appendicite flemmonosa la lingua è umida e ricoperta dappertutto; i cambiamenti cancrenosi sono accompagnati da secchezza e rivestimento dell'intera lingua; con la peritonite la placca diventa massiccia. Nel 35% dei casi si verifica ritenzione di feci, ma nei bambini piccoli le feci sono molli e frequenti, motivo per cui Fevre introduce il termine "appendicite diarroica". A volte si possono osservare feci frequenti nei bambini più grandi quando il processo è localizzato medialmente. L'escrezione urinaria, di regola, non è compromessa, ma con la posizione pelvica dell'appendice può verificarsi pollachiuria, che è associata a irritazione Vescia e può essere accompagnato da leucocituria.

Considerando quanto sopra, il dolore addominale è il sintomo principale e principale, ma nei bambini piccoli prevalgono manifestazioni generali (disturbi comportamentali, irrequietezza del bambino, febbre alta, vomito ripetuto, feci frequenti), che possono indirizzare erroneamente il medico, inducendolo a pensare patologia infettiva. Per quanto riguarda i neonati, le difficoltà diagnostiche qui sono così grandi che la diagnosi di appendicite viene fatta, di regola, già durante l'intervento chirurgico per peritonite e non nel periodo preoperatorio.

Con uno studio oggettivo, il riconoscimento dell’appendicite acuta nei bambini si basa sull’identificazione di tre sintomi principali:

1. Dolore provocato;

2. muscoli di difesa;

3. Sintomi di irritazione peritoneale.

All'esame, la forma dell'addome non è cambiata, in fasi iniziali malattie, è coinvolto nell’atto della respirazione. La palpazione superficiale dell'addome inizia dalla regione iliaca sinistra e viene eseguita in senso antiorario. Il dolore si intensificherà con la palpazione profonda (F. F. Filatov). Quando ci si sposta nella metà destra dell'addome, è necessario monitorare la reazione del bambino, l'espressione facciale e distrarre la sua attenzione con la conversazione. Nei pazienti giovani, il dolore provocato è indicato dal sintomo della "mano che spinge" da parte del medico e dal sollevamento della gamba destra del bambino.

La palpazione dell'addome rivela tensione nei muscoli della parete addominale anteriore nella regione iliaca destra (passiva tensione muscolare) è uno dei principali sintomi oggettivi dell'appendicite acuta. B.P. Voznesensky, S.D. Ternovsky, T.P. Krasnobaev, sottolineandone l'importanza, scrivono: "Dove non c'è difesa muscolare, non c'è appendicite acuta". Per identificarlo più chiaramente, è necessario palpare contemporaneamente l'addome su entrambi i lati - entrambe le mani del medico sono posizionate parallelamente ai piani dei palmi sulla parete addominale anteriore del bambino (la sinistra - sulla metà destra, la destra - a sinistra) e, come "suonare le scale", il medico preme alternativamente da destra a sinistra , determinando la differenza nel tono muscolare. Nei bambini raramente si identifica un addome a tavola; si nota solo una rigidità molto moderata ma costante e una tensione di consistenza “pastosa”.

Di importanza diagnostica è il sintomo di Shchetkin-Blumberg, che viene rilevato tradizionalmente o utilizzando metodi delicati: dolore locale con percussioni (sintomo di Mendel); percussione dosata (con la percussione da aree chiaramente intatte verso la lesione secondo A.R. Shurink, il dolore si intensifica).

La maggior parte dei sintomi non viene utilizzata nella pratica pediatrica. Mendel scrisse: "I sintomi dell'appendicite non dovrebbero essere contati, ma soppesati", e i più importanti di essi sono il dolore e la difesa. S.Ya. Doletsky considera il dolore (autonomo e provocato) e la difesa la “chiave diagnostica” dell'appendicite acuta. Potrebbero non esserci sintomi di irritazione peritoneale (appendicite retrocecale, retroperitoneale, denso circondamento dell'appendice da parte dell'omento).

S. Ya. Doletsky ha introdotto il concetto di “ sintomi negativi» in fase diagnostica: mal di testa, dolore muscolare, brontolio nell'addome, feci molli e maleodoranti, ipertermia, iperleucocitosi.I primi cinque sintomi indicano un'appendicite acuta e gli ultimi due indicano una complicazione della peritonite.

Considerando la difficoltà di raccogliere l'anamnesi e il contatto con un bambino piccolo, determinare la “chiave diagnostica” nei bambini è di primaria importanza e a questo scopo ricorrono a metodi di esame ausiliari:

1. Palpazione con la mano del bambino (il bambino resisterà alla pressione profonda);

2. Palpazione tra le braccia della madre (il medico è dietro la schiena del bambino, che è seduto tra le braccia della madre);

3. Ispezione durante sonno fisiologico;

4. Esame durante il sonno medicato (clistere con cloralio idrato al 3%, anestesia; durante il sonno, la tensione muscolare attiva causata dall'ansia del bambino viene livellata e rimangono il dolore provocato e la difesa muscolare passiva);

5. Esame bimanuale retto-addominale (verifica appendicite pelvica e infiltrazione in sezioni inferiori cavità addominale).

Diagnosi di appendicite acuta in bambini di età diverse.

	Bambini più grandi	Bambini piccoli.
	Dolore - appare nell'area dell'epigastrio o dell'ombelico e si sposta nella regione iliaca destra, ha un carattere doloroso costante, vomito singolo, rifiuto di mangiare	Cambiamenti nel comportamento, irrequietezza del bambino, rifiuto di mangiare, vomito ripetuto, feci molli.
Ricerca oggettiva	Lieve febbre, tachicardia, dolore locale e tensione muscolare nella regione iliaca destra, segno di Shchetkin-Blumberg positivo.	Aumento delle urla, sollevamento della gamba destra, allontanamento della mano del chirurgo durante la palpazione della regione iliaca destra. Esame durante il sonno - tensione muscolare “pastosa” nella regione iliaca destra. Esame rettale: dolore, gonfiore, sporgenza della parete rettale, presenza di infiltrato.
Ricerca di laboratorio	Leucocitosi - 9 - 14 G/l, spostamento formula dei leucociti Sinistra	Leucocitosi - 12 - 25 G/l, spostamento della formula dei leucociti a sinistra. Analisi delle urine: proteine, leucocituria, singoli globuli rossi. Coprogramma: muco, singoli leucociti ed eritrociti.

Quadro clinico con localizzazione atipica dell'appendice.

L'appendicite acuta può manifestarsi con dolore moderato nell'ipocondrio destro, senza vomito e con temperatura normale o frequenti feci molli e sintomi disurici, senza tensione muscolare. Corso atipico l'appendicite acuta dipende principalmente dalla posizione dell'appendice nella cavità addominale.

Con l'appendicite intra-addominale retrocecale, la tensione muscolare e il dolore alla palpazione saranno inferiori rispetto a una posizione tipica. Con la posizione retroperitoneale del processo, l'addome può essere morbido, leggermente doloroso, il sintomo di Shchetkin-Blumberg è solitamente negativo. In questi casi, il dolore e la tensione muscolare vengono rilevati nella regione lombare destra e il dolore si irradia ai genitali o lungo l'uretere.

Con una posizione pelvica, il dolore è localizzato nell'addome inferiore, sopra il pube, la tensione muscolare è assente o leggermente espressa. Il dolore può irradiarsi ai genitali, si notano disuria, feci molli con muco. Quando coinvolto processo infiammatorio vescica, gli esami delle urine rivelano leucociti, eritrociti ed epitelio squamoso. Quando l'appendice si trova a livello subepatico, la sua infiammazione inizia con dolore nell'ipocondrio destro, dove si rilevano tensione muscolare e dolore alla palpazione e quando si picchiettano lungo l'arco costale destro. Con la disposizione inversa degli organi interni, un cieco mobile o una lunga appendice, tutto manifestazioni cliniche l'appendicite sarà localizzata nella metà sinistra dell'addome. Con l'appendicite cancrena, l'unicità del quadro clinico è dovuta al danno all'apparato nervoso dell'appendice, che si manifesta con la scomparsa del dolore addominale. L'addome partecipa all'atto della respirazione, è morbido ovunque e si avverte un leggero dolore alla palpazione profonda. Il relativo benessere si nota prima dello sviluppo della peritonite. In questi bambini si può rilevare una tachicardia che non corrisponde al grado di ipertermia, leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra.

Quadro clinico nei bambini piccoli. Il quadro clinico dell'appendicite acuta nei bambini di età inferiore a 3 anni è caratterizzato da una rapida insorgenza. Il bambino diventa irrequieto, si rifiuta di mangiare, sperimenta vomito ripetuto e aumento della temperatura fino a 38-40 gradi. Spesso compaiono feci molli, la minzione è frequente e dolorosa. Quando palpa la regione iliaca destra, il bambino resiste all'esame, allontana la mano del chirurgo, solleva la gamba destra e il pianto del bambino si intensifica in modo significativo. Si consiglia di esaminare i bambini piccoli con sospetta appendicite acuta durante il sonno medicinale o fisiologico, quando la tensione muscolare attiva scompare e rimane la tensione passiva causata dall'infiammazione.

Nei bambini con sospetta appendicite acuta viene eseguito un esame digitale del retto. In questo caso, è possibile identificare una sporgenza e una pastezza acutamente dolorose della parete rettale, con l'ammissione tardiva del bambino viene rilevato un infiltrato. L'esame elettromiografico della parete addominale anteriore consente una valutazione oggettiva della tensione muscolare. L'esame laparoscopico nei casi dubbi consente la conferma visiva o il rifiuto quasi senza errori. processo distruttivo nell'appendice vermiforme. In assenza di appendicite acuta, la laparoscopia consente in 1/3 dei casi di identificare la vera causa della sindrome del dolore addominale.

Diagnosi di forme atipiche di appendicite acuta.

	Localizzazione retrocecale	Posizione pelvica	Localizzazione subepatica	Disposizione per mancini
	Dolore al fianco destro, regione lombare a destra, irradiazione ai genitali, fenomeni disurici	Dolore al basso ventre sopra il pube, irradiazione ai genitali, fenomeni disurici, frequenti feci molli	Dolore all'ipocondrio destro, vomito ripetuto, segno di Ortner	Dolore nella metà sinistra dell'addome, vomito singolo
Ricerca oggettiva	Dolore acuto e tensione muscolare nella regione lombare a destra	Esame rettale: dolore, sporgenza, gonfiore della parete rettale	Dolore e tensione muscolare nell'ipocondrio destro, segno di Shchetkin-Blumberg positivo.	Dolore, tensione muscolare nella metà sinistra dell'addome, segno Shchetkin-Blumberg positivo.
Ricerca di laboratorio	Analisi delle urine - leucocituria	Analisi delle urine: leucociti, eritrociti, epitelio squamoso. Coprogramma muco, eritrociti, leucociti

Complicazioni di appendicite acuta. Con la diagnosi tardiva di appendicite acuta si devono affrontare le sue complicanze: peritonite e infiltrato appendicolare. La perforazione dell'appendice si manifesta con un aumento del dolore addominale e un deterioramento delle condizioni del paziente.

Appare vomito ripetuto, la temperatura sale a 39-40 gradi. La pelle diventa pallida e secca, i tratti del viso diventano più nitidi. La peritonite è caratterizzata da un sintomo di discrepanza tra frequenza cardiaca e temperatura. L'addome non partecipa all'atto respiratorio; la palpazione rivela dolore acuto e tensione muscolare in tutte le parti dell'addome, maggiormente nella regione iliaca destra. Il sintomo di Shchetkin-

Anche Bloomberg è positivo in tutti i reparti. Man mano che l'intossicazione aumenta, il bambino diventa adinamico, letargico, sonnolento e l'intensità del dolore addominale diminuisce. Gli studi di laboratorio confermano la presenza di un grave processo infiammatorio.

L'infiltrato appendicolare può formarsi nei bambini più grandi 3-5 giorni dopo l'esordio della malattia. Nei bambini piccoli, la capacità di limitare il processo infiammatorio nella cavità addominale è insufficiente a causa delle deboli proprietà plastiche del peritoneo e del sottosviluppo dell'omento. Con la formazione di un infiltrato, l'intensità del dolore diminuisce, ma persistono i sintomi di intossicazione e febbre alta. Nella metà destra dell'addome viene determinata una formazione densa, acutamente dolorosa, simile a un tumore senza confini chiari. Con una posizione atipica dell'appendice, l'infiltrato può essere rilevato nella pelvi, nella metà sinistra dell'addome e nella regione lombare destra. Si osservano spesso fenomeni disurici e feci molli. Nel sangue vengono rilevati leucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento della VES.

Tenendo conto della difficoltà della diagnosi, soprattutto nei bambini, è necessario attenersi alle tattiche stabilite dall'ordinanza del Ministero della Salute ucraino:

"I bambini sotto i tre anni con dolore addominale non chiaro dovrebbero essere ricoverati in un ospedale chirurgico", dove i chirurghi possono valutare correttamente l'intero complesso sintomi clinici, scoprire l’“indizio diagnostico” e agire di conseguenza.

Se la diagnosi è prematura, si sviluppano complicanze dell'appendicite acuta, causate dalla distruzione dell'appendice e, prima di tutto, dalla peritonite perforata, che, a seconda dell'entità del processo, può essere diffusa e locale (illimitata e limitata - infiltrato, ascesso) . Durante la peritonite si distinguono tre fasi (reattiva, tossica, terminale secondo K. S. Simonyan), la cui durata e gravità dipendono principalmente dall'età del bambino e dalla prevalenza del processo patologico: più piccolo è il bambino, più velocemente si sviluppa la peritonite e tanto più pronunciata è la violazione della condizione generale e locale, la cui base è la tossicosi progressiva e il dismetabolismo sullo sfondo dell'immaturità morfo-funzionale di sistemi, organi e tessuti. Con lo sviluppo della peritonite appendicolare diffusa, le condizioni del bambino sono gravi, la temperatura aumenta notevolmente, vomito ripetuto misto a bile, la pelle è pallida, gli occhi infossati, il naso è appuntito (facies Ippocrate), la lingua è secca con un rivestimento, tachipnea e tachicardia sono pronunciati, lo stomaco non prende parte alla respirazione, è doloroso e teso ovunque, i sintomi di irritazione peritoneale sono pronunciati, si nota oliguria, i bambini piccoli possono avere feci molli. Anche la peritonite locale è caratterizzata da febbre alta e intossicazione, ma il decorso è più lieve, il dolore, le difese muscolari e l'irritazione peritoneale sono limitate, e con infiltrato appendicolare, quest'ultimo si definisce tumore doloroso della regione iliaca destra.

Trattamento. Il principio principale del trattamento dell'appendicite acuta rimane l'intervento chirurgico precoce. L'appendicectomia viene tipicamente eseguita con l'immersione del moncone dell'appendice sotto una sutura a borsa di studio, nei neonati - senza immersione del moncone (per evitare la deformazione di v. Bauhini e la perforazione dell'intestino con suture). I bambini con gravi sintomi di intossicazione e disturbi metabolici richiedono una preparazione preoperatoria intensiva e a breve termine. L'unica indicazione al trattamento conservativo è la presenza di un infiltrato denso e immobile. Il trattamento consiste nella prescrizione di antibiotici ad ampio spettro, nella somministrazione retroperitoneale di antibiotici attraverso un microirrigatore secondo le metodiche del reparto, in procedure fisioterapeutiche con effetti antinfiammatori e nella terapia riparativa attiva.

A trattamento attivo si nota lo sviluppo inverso dell'infiltrato. Un bambino che ha subito un'infiltrazione appendicolare deve essere ricoverato in ospedale 1 mese dopo il completamento del trattamento per sottoporsi ad un'appendicectomia. Durante la suppurazione infiltrato appendicolareè necessario aprirlo. IN periodo postoperatorio viene effettuata una terapia antibatterica attiva, antinfiammatoria e disintossicante.

Dopo 2-3 mesi, viene eseguita di routine un'appendicectomia.

In caso di peritonite, viene eseguita una preparazione preoperatoria di 2-3 ore, finalizzata alla disintossicazione e alla correzione delle funzioni compromesse, quindi vengono eseguite laparotomia e igienizzazione della cavità addominale (rimozione dell'appendice, lavaggio).

Diagnosi differenziale.

Malattie con le quali l'appendicite acuta deve essere spesso differenziata nei bambini sotto i 3 anni di età:

Colica intestinale, coprostasi.

ARVI, bronchite acuta, polmonite, pleurite.

Infezione intestinale (salmonellosi, dissenteria, yersiniosi, amebiasi), disbatteriosi, infestazione da elminti.

Infezioni infantili: morbillo, rosolia, scarlattina, varicella.

Per i bambini più grandi:

Malattie del sistema biliare - discinesia biliare, colecistite acuta.

Malattie del sistema urinario: pielonefrite, glomerulonefrite, cistite, urolitiasi.

Malattie dell'area genitale nelle ragazze: vulvovaginite, annessite, apoplessia e torsione ovarica, ematocolpo.

Peritonite primaria.

Mesadenite.

Morbo di Crohn.

Infiammazione del diverticolo di Meckel.

Reumatismi, collagenosi.

Forma addominale della malattia di Schönlein-Henoch. Malformazioni dell'angolo ileocecale - membrana di Jackson, commessura

Leina, cieco mobile.

Dolore addominale psicogeno.

2. diverticolo di Meckel

Il diverticolo di Meckel (diverticolo ileo) è un'anomalia congenita dell'intestino tenue associata a una violazione dello sviluppo inverso del dotto vitellino prossimale (il condotto tra l'ombelico e l'intestino), quando la sua parte prossimale rimane non obliterata (non chiusa).

Nelle prime settimane di sviluppo intrauterino nell'uomo, funzionano i dotti embrionali: il dotto vitellino (ductus omphaloentericus) e il dotto urinario (uraco), che fanno parte del cordone ombelicale. Il primo serve a nutrire il feto, collegandolo con l'intestino sacco vitellino, il secondo effettua il deflusso dell'urina nel liquido amniotico. A 3-5 mesi di vita intrauterina si osserva lo sviluppo inverso dei dotti: il dotto vitellino si atrofizza completamente, trasformandosi nel legamento medio, situato sulla superficie interna della parete addominale anteriore. A seconda dell'estensione e del livello in cui si conserva il dotto vitellino non obliterato, si distinguono:

1. Fistole dell'ombelico, complete e incomplete;

2. diverticolo di Meckel;

3. Enterocistoma.

Questa anomalia fu scoperta da Johann Friedrich Meckel il Giovane (1781 - 1833), un anatomista tedesco di Halle. Ha identificato la differenza tra due tipi di diverticoli intestinali piccoli:

1) acquisito sul lato mesenterico dell'intestino tenue, costituito solo da mucosa;

2) vero diverticolo congenito, che coinvolge tutti gli strati della parete e si estende antimesentericamente.

In lavori pubblicati tra il 1808 e il 1820, indicò che il secondo dei diverticoli menzionati dovrebbe essere considerato come un residuo del dotto omphaloentericus (ductus omphalomesentericus, ductus vitellinus), e lo sostenne come segue:

In un individuo non si trova mai più di un diverticolo con struttura somigliante a quella dell'intestino tenue;

Il diverticolo è sempre localizzato nell'intestino tenue distale, sul lato antimesenterico;

La presenza di un diverticolo è spesso accompagnata da altri disturbi congeniti;

Si trova anche negli animali, che nei loro sviluppo embrionale avere un sacco vitellino;

È stato registrato un caso in cui il diverticolo persisteva nell'ombelico.

Il diverticolo nasce dalla comunicazione embrionale tra sacco vitellino e intestino medio, per cui sono possibili varie forme di persistenza totale o parziale con presenza o assenza di lume. Possono essere suddivisi come segue.

1. Persistenza dell'intero condotto:

* completamente aperto;

*parzialmente aperto:

a) sul lato intestinale - diverticolo di Meckel,

b) sul lato ombelicale - onfalocele,

c) nel mezzo - enterocistoma;

*completamente chiuso.

2. Persistenza di parte del condotto:

* aperto dal lato ombelicale - onfalocele

* aperto dal lato intestinale - diverticolo di Meckel

Il diverticolo di Meckel, con o senza connessione, è il più comune (70% dei casi). L'incidenza del diverticolo di Meckel, secondo vari autori, è dell'1 - 4%, il rapporto uomini/donne è di circa 2:1, in caso di complicanze anche 5:1. Il 50% dei casi riguarda bambini sotto i 10 anni, il resto si manifesta prima dei 30 anni. Frequenza di combinazione con altri difetti di nascita sviluppo - fino al 12%. Non ci sono indicazioni di familiarità.

La lunghezza di un diverticolo è in media di 2 - 3 cm (da 1 a 26 cm), può essere grosso come un dito o stretto, come un'appendice, e ha forma conica o cilindrica. Tipicamente il diverticolo è localizzato sul lato dell'ileo opposto al mesentere (lungo il bordo libero dell'intestino, antimesenterico), mediamente a una distanza di 40 - 50 cm (da 3 a 150 cm) dalla valvola bauhiniana. Può essere saldato mediante un cordone di tessuto connettivo (residuo del dotto vitellino) al mesentere, alla parete addominale anteriore o alle anse intestinali.

Il diverticolo di Meckel è considerato un vero diverticolo, perché Durante l'esame istologico, nella sua parete si trovano tutti gli strati dell'intestino. Ma è noto da 100 anni che lì si trova anche mucosa gastrica in sede eterotopica (1882, Timmans): l'epitelio di circa un terzo dei diverticoli è classificato come epitelio ghiandolare, capace di produrre acido cloridrico; così come il tessuto pancreatico (1861, Zenker). Questa è la causa di una delle complicazioni: l'erosione della parete e il sanguinamento intestinale. appendicite, intussuscezione del diverticolo di Meckel

Il diverticolo non complicato (95% dei casi) è asintomatico. Il diverticolo ileale viene spesso scoperto accidentalmente durante la laparotomia (intervento chirurgico sugli organi addominali) eseguita per un altro motivo o a causa dello sviluppo di complicanze.

Le complicanze del diverticolo di Meckel includono:

* Ulcera peptica con possibile sanguinamento e perforazione - 43%;

* ostruzione intestinale dovuta a cordone, ostruzione, volvolo e intussuscezione - 25,3%;

* diverticolite - 14%;

* formazione di ernia (spesso ernia di Littre - 11%);

* fistola ombelicale - 3,4%;

* tumori - 3%.

Nei bambini si verifica un'ulcerazione peptica delle isole della mucosa gastrica ectopica (la mucosa adiacente dell'ileo), che spesso causa un massiccio sanguinamento intestinale. Il sanguinamento può verificarsi in modo acuto ed abbondante, ma si osserva anche sanguinamento cronico in piccole porzioni. Questi sanguinamenti si verificano in assenza di salute completa e si ripetono ad intervalli di 3-4 mesi, causando anemia, pallore, tachicardia e collasso. Le prime feci sono generalmente di colore scuro, seguite da sangue scuro (scarlatto) senza coaguli o muco. A differenza di sanguinamento gastrointestinale Il diverticolo di Meckel non causa vomito con sangue di altra origine. Le complicanze rare del diverticolo di Meckel includono la perforazione. corpi stranieri(in particolare lische di pesce).

Diagnostica. Diagnosi differenziale

Il metodo principale è un esame radiografico con contrasto dell'intestino con una sospensione di solfato di bario. Come metodo di aiuto si applica ecografia. La diagnosi del diverticolo di Meckel può essere stabilita mediante scintigrafia con radioisotopi con ecnezio-99t (la cosiddetta "scansione di Meckel"). In questo caso è possibile individuare una mucosa gastrica eterotopica (il tecnezio ha affinità per le cellule parietali dello stomaco). La sensibilità di questo test nei bambini raggiunge il 75-100% ed è leggermente inferiore negli adulti. Nel 15% dei casi si ottengono risultati falsi positivi e nel 25% risultati falsi negativi.

Se il sanguinamento dal diverticolo di Meckel continua, la diagnosi può essere fatta mediante arteriografia.

Diagnosi differenziale.

Una delle manifestazioni cliniche più importanti del diverticolo di Meckel è il dolore addominale ricorrente (RAP). È anche caratteristico di altre malattie organiche, nonché di vari disturbi funzionali e psicogeni.

I diverticoli asintomatici non devono essere rimossi. Il diverticolo di Meckel deve essere rimosso in caso di diverticolite, ulcere diverticolari, ostruzione intestinale causata da diverticolo, fistole ombelicali e, secondo alcuni esperti, anche se viene scoperto accidentalmente durante un intervento chirurgico. La resezione del diverticolo viene eseguita con sutura della parete intestinale (resectio diverticuli Meckelii).

Tecnica operativa. Dopo aver aperto la cavità addominale, viene rimosso l'ileo insieme al diverticolo. Se il diametro del diverticolo è piccolo, la tecnica per rimuoverlo non è diversa dall'appendicectomia convenzionale. Nei casi in cui il diverticolo è largo e presenta un mesentere, quest'ultimo viene legato e incrociato, liberando la base del diverticolo. Successivamente si applica una spugna intestinale morbida sull'intestino e si taglia il diverticolo alla base. La ferita intestinale viene suturata in direzione trasversale al suo asse con una sutura a doppia fila). La cavità addominale viene suturata saldamente.

Recentemente, la diagnosi laparoscopica e il trattamento laparoscopico del diverticolo di Meckel sono diventati più diffusi in tutto il mondo.

Durante la laparoscopia il diverticolo di Meckel, che non presenta alterazioni patologiche, viene rilevato come una sporgenza della parete ileale varie lunghezze e forme. Il diverticolo si trova solitamente sul bordo antimesenterico dell'intestino. La sua base può essere piuttosto ampia e in questi casi il diverticolo è generalmente corto. Con una base stretta, il diverticolo è spesso più esteso.

Importante segno diagnostico diverticolo è la presenza di un'alimentazione ben definita fascio vascolare o piccolo mesentere. Il vaso si trova su un lato del diverticolo e si trova nella sua parte centrale. Sembra disteso sul diverticolo e, emettendo piccoli rami, diminuisce gradualmente verso l'apice. In presenza di un piccolo mesentere, il diverticolo può essere localizzato lungo l'intestino tenue, strettamente adiacente ad esso.

Vicino al diverticolo, un sottile denso cordone fibroso, che si estende dal mesentere dell'intestino tenue al peritoneo parietale nell'area dell'anello ombelicale. Apparentemente rappresenta i resti delle comunicazioni ombelicali embrionali. Alla palpazione strumentale, il diverticolo è morbido, facilmente spostabile e non differisce dalla parete dell'intestino tenue.

In condizioni patologiche, il diverticolo subisce spesso cambiamenti significativi. Un diverticolo sanguinante appare come una protuberanza abbastanza densa, talvolta di colore biancastro. Spesso il diverticolo si trova sul bordo mesenterico. L'intestino tenue può deformarsi e, per così dire, essere tirato verso il diverticolo.

L'entità delle alterazioni patologiche è apparentemente correlata alla durata dell'ulcera diverticolare sanguinante e alla sua estensione. In ogni caso, con una lunga storia di precedente sanguinamento intestinale, ci si dovrebbero aspettare cambiamenti più evidenti nel diverticolo. Il danno profondo alla parete intestinale dovuto al processo ulcerativo porta ad una pronunciata reazione perifocale. L'omento e le anse intestinali circostanti sono saldati al diverticolo. Tutto ciò porta alla formazione di un conglomerato con aderenze grossolane, all'interno del quale è presente un diverticolo molto deformato e con pareti assottigliate.

Per diverticolite cambiamenti patologici estremamente simili a quelli dell'appendicite. A causa dell'infiltrazione infiammatoria della parete, il diverticolo appare ispessito, iperemico e può presentare depositi di fibrina. Quando un diverticolo si infiamma, la sua fusione con le anse circostanti dell'intestino tenue e dell'omento avviene abbastanza rapidamente, cosa che viene rilevata esternamente sotto forma di infiltrato infiammatorio.

Un diverticolo coinvolto nell’intussuscezione dell’intestino tenue solitamente non viene rilevato durante la laparoscopia. In rari casi, quando l'intussuscezione non è molto antica e il diverticolo non è profondamente radicato, è possibile rilevarne la base. Tuttavia, l'intussuscezione può iniziare anche dal diverticolo stesso, nel qual caso viene completamente trasformato nel lume dell'intestino tenue e scompare senza lasciare traccia nelle profondità dell'intussuscezione.

L'incidenza del diverticolo di Meckel e delle sue complicanze è molto variabile, poiché a volte viene determinata sulla base dei risultati di ampie serie di autopsie, nonché dei risultati durante laparotomie e il diverticolo di Meckel può essere scoperto incidentalmente. La questione è se le possibili complicanze della resezione di un diverticolo di Meckel riscontrato casualmente superano il rischio di complicanze del 4-5%. Si ritiene che siano necessarie 800 resezioni per prevenire complicazioni fatali in un (!) paziente.

In precedenza veniva solitamente eseguita una cosiddetta resezione aperta, con il difetto della parete chiuso con due strati di suture riassorbibili. IN l'anno scorso la resezione viene solitamente eseguita utilizzando una "cucitrice". A volte è necessario eseguire la resezione a blocco del diverticolo con parte dell'intestino tenue.

Non ci sono dati sulle complicanze della resezione di diverticoli incidentalmente identificati. In circostanze ideali, tale resezione può essere eseguita senza rischi, prevenendo così futuri reinterventi dovuti a complicazioni. Occorre invece cautela nei pazienti affetti da peritonite, morbo di Crohn o da ostruzione intestinale in cui il diverticolo è localizzato nella parte dilatata. L'utilizzo della “cucitrice” riduce il già basso rischio dovuto al fatto che il lume intestinale non viene aperto. La rimozione o meno di un diverticolo scoperto accidentalmente dipende ancora dall'opinione personale del chirurgo.

3. Blocco intestinale

Nei bambini, come negli adulti, l'ostruzione intestinale acquisita è divisa in due tipi principali: meccanica e dinamica. IN infanzia Nel gruppo dell'ostruzione meccanica si distinguono l'ostruzione, lo strangolamento e l'intussuscezione. A sua volta, la causa dell'ostruzione ostruttiva è spesso la coprostasi dovuta a stenosi rettale congenita, malattia di Hirschsprung, megacolon o forma fistolosa di atresia rettale. L'ostruzione da strangolamento è talvolta causata da una violazione dello sviluppo inverso del dotto vitellino o da una conseguenza di altri difetti dello sviluppo. Tuttavia, nella chirurgia pediatrica si ha spesso a che fare con l'ostruzione intestinale adesiva, l'intussuscezione e l'ostruzione dinamica.

L’ostruzione intestinale adesiva acuta nei bambini è una delle malattie più gravi e comuni in intervento chirurgico addominale. È importante ricordare sempre: se un bambino ha dolori addominali e ha una storia di qualche intervento chirurgico agli organi addominali, bisogna prima pensare all'ostruzione intestinale adesiva acuta. Molto spesso, l'ostruzione intestinale adesiva si verifica dopo un intervento chirurgico per appendicite acuta (circa l'80%), molto meno spesso - dopo laparotomia per malformazioni intestinali, intussuscezione e lesioni traumatiche agli organi addominali.

Oltre alla classificazione generalmente accettata dell'ostruzione intestinale adesiva acuta (precoce e tardiva, distinguendo sia in forma acuta che subacuta), è consigliabile distinguere nell'ostruzione adesiva tardiva una forma iperacuta della malattia.

La divisione dell'ostruzione intestinale in base alla gravità delle manifestazioni cliniche determina in gran parte le tattiche diagnostiche e terapeutiche.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono determinate non tanto dallo stadio della malattia (precoce, tardivo), ma dalla sua gravità.

Clinica e diagnostica. La forma iperacuta di ostruzione intestinale adesiva si manifesta con un quadro clinico simile ad uno stato di shock. IN prime date Si nota tossicosi, un rapido aumento dei sintomi di exicosi, si verifica un dolore acuto e crampo all'addome, durante il quale il paziente a volte non riesce a trovare un posto per se stesso, compaiono vomito incontrollabile e un pronunciato aumento della peristalsi. Con il ricovero tardivo, l'intossicazione è pronunciata, si nota vomito abbondante e congestizio (vomito fecale) e si nota un addome "peritoneale"; la peristalsi intestinale è bruscamente indebolita o assente. Questa immagine è più tipica dell'ostruzione da strangolamento.

I raggi X rivelano chiari livelli orizzontali (coppe di Kloiber), "archi" in anse fortemente dilatate dell'intestino tenue.

Nelle forme acute e subacute i sintomi della malattia sono meno pronunciati, ma i bambini lamentano anche dolori addominali parossistici; si verifica il vomito e aumenta la motilità intestinale. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla durata della malattia. Nelle fasi successive, il quadro clinico è caratterizzato da sintomi di esicosi, vomito ripetuto di natura congestizia, gonfiore moderato e asimmetria dell'addome e contrazioni peristaltiche più rare ma intensificate. La radiografia rivela più livelli orizzontali e bolle di gas nelle anse intestinali moderatamente distese. Il metodo radiografico tradizionale per la diagnosi dell'ostruzione intestinale adesiva acuta richiede in media almeno 8-9 ore e consente solo di confermare o escludere il fatto di un'ostruzione intestinale meccanica. Gli errori diagnostici in questi casi portano a interventi chirurgici prematuri o inutili. A questo proposito, la laparoscopia è un metodo diagnostico promettente e altamente informativo.

I pazienti con una forma iperacuta della malattia vengono operati urgentemente dopo una breve preparazione preoperatoria.

Nelle forme subacute o acute, il trattamento deve iniziare con una serie di misure conservative, tra cui:

1) svuotamento dello stomaco (tubo permanente) con lavaggio periodico dopo 2 - 3 ore;

2) blocco gangliare;

3) stimolazione intestinale endovenosa: soluzione di cloruro di sodio al 10%, 2 ml per 1 anno di vita; Soluzione allo 0,05% di prozerina, 0,1 ml per 1 anno di vita;

4) clistere a sifone 30 - 40 minuti dopo la stimolazione.

Allo stesso tempo, il passaggio della sospensione di solfato di bario attraverso l'intestino viene monitorato radiologicamente. Queste misure vengono eseguite sullo sfondo della correzione dei disturbi dell'omeostasi, della stabilizzazione dell'emodinamica e del ripristino della microcircolazione. L'uso di queste tattiche nelle forme subacute e acute consente di alleviare l'ostruzione intestinale adesiva con misure conservative in oltre il 50% dei pazienti.

Il trattamento chirurgico in caso di insuccesso delle misure conservative consiste nella rimozione dell'ostacolo (dissezione delle aderenze).

Con totale processo adesivo anche nel periodo acuto è possibile eseguire la viscerolisi completa e l'intestinoplicazione orizzontale (intervento di Noble) utilizzando colla medicale senza suturare.

Negli ultimi anni, la laparoscopia è stata utilizzata con successo nella diagnosi e nel trattamento dell’ostruzione intestinale adesiva acuta in molte cliniche.

La tecnica sviluppata della laparoscopia con puntura consente di confermare o escludere la diagnosi di ostruzione adesiva acuta con elevata precisione nel più breve tempo possibile. L'esecuzione di interventi laparoscopici utilizzando un sistema endovideo rende possibile alleviare l'ostruzione intestinale ed evitare la laparotomia in oltre il 90% dei pazienti con ostruzione intestinale adesiva acuta, che indica un elevato possibilità terapeutiche metodo.

Intussuscezione

L'intussuscezione, ovvero l'introduzione di una parte dell'intestino nel lume di un'altra, è il tipo più comune di ostruzione intestinale acquisita. Questa variante dell'ostruzione intestinale si verifica principalmente nei neonati (85-90%), soprattutto nel periodo compreso tra 4 e 9 mesi.

I ragazzi si ammalano quasi 2 volte più spesso delle ragazze. Nei bambini di età superiore a 1 anno l'intussuscezione è rara e nella maggior parte dei casi è associata a natura organica (diverticolo ileale, iperplasia del tessuto linfoide, polipo, neoplasia maligna, ecc.).

Importante è anche un disturbo del corretto ritmo della peristalsi, consistente in una violazione della coordinazione della contrazione dei muscoli longitudinali e circolari con una predominanza della capacità contrattile di questi ultimi. Alla contrazione scoordinata strati muscolari può derivare da cambiamenti nella dieta, introduzione di alimenti complementari, malattie infiammatorie intestinali, inclusa l'infezione da enterovirus.

Per intussuscezione si intende un tipo di ostruzione meccanica mista o combinata, poiché combina elementi di strangolamento (strangolamento del mesentere dell'intestino impiantato) e di otturazione (chiusura del lume intestinale con intussuscezione). A seconda della sede, si distinguono l'intussuscezione ileocecale (più del 95%) dell'intestino tenue e dell'intestino crasso.

Il termine "intussuscezione ileocecale" è un termine collettivo usato per riferirsi a tutti i tipi di intussuscezione nell'angolo ileocecale.

Tra tutte le forme di intussuscezione in quest'area, la più comune è quella ileocolica, quando l'intestino tenue penetra attraverso la valvola ileocecale (valvola Bauhiniana) nel colon ascendente.

Le ragioni di questa frequenza d’attualità e legata all’età risiedono in una serie di fattori di fondo:

1. Immaturità del sistema nervoso intestinale (che produce disordinazione della peristalsi dovuta a disfunzione dei muscoli longitudinali e circolari);

2. Immaturità c. Bauhini;

3. Mesentere lungo, cieco mobile;

4. Differenza significativa nel diametro dell'intestino tenue e crasso. Meno comunemente si verifica l'intussuscezione cecocolica, in cui il fondo del cieco invagina nel colon ascendente insieme all'appendice. La penetrazione isolata dell'intestino tenue nell'intestino tenue (intussuscezione tenue) e del colon nell'intestino crasso (intussuscezione colica) in totale è osservata in non più del 2-3% di tutti i pazienti con intussuscezione. Nell'invaginazione si distingue tra la tuba esterna (vagina) e la tuba interna (intussuscezione). La sezione iniziale dell'intestino invaginato è chiamata testa dell'intussuscezione.

I fattori immediati (innesco) sono i seguenti:

A. Funzionale:

1. Nutrizionale (introduzione impropria di alimenti complementari, violazione della dieta);

2. Malattie infiammatorie (enterocolite, dissenteria),

B. Biologico:

1. Tumori intestinali;

2. Malformazioni intestinali (diverticoli, duplicazioni).

Le cause funzionali (95%) sono fattori scatenanti principalmente in età critica (nei neonati), organiche (5%) - nei bambini dopo un anno di vita.

Clinica e diagnostica. Le manifestazioni cliniche dell'intussuscezione dipendono dal tipo e dalla durata. A seguito della penetrazione della parete intestinale si verifica lo strangolamento; con la peristalsi aumenta la lunghezza del corpo dell'intussuscezione, la testa rimane invariata. L'avanzamento dell'intussuscezione dovuto alla peristalsi allunga e comprime sempre più i vasi e i nervi del mesentere. Violato drenaggio venoso, si verificano stasi ed edema, seguiti da sanguinamento diapedetico, gonfiore della parete intestinale, alterazioni infiammatorie in essa, deposizione di fibrina tra i cilindri esterno ed interno e il loro incollaggio.

L'intussuscezione migra lungo l'intestino, a seguito della quale può prolassare attraverso il retto - prolapsus invaginati. I disturbi circolatori portano alla necrosi intestinale (principalmente nella testa dell'intussuscezione, l'area di maggiore violazione), che può portare alla peritonite. Pertanto, come ha scritto Mondor, “… la malattia galoppa e noi medici non dovremmo seguirla a passo di lumaca”.

I sintomi tipici sono:

Irrequietezza parossistica (equivalente al dolore addominale);

Vomito una o due volte,

Ritenzione di feci e gas,

Buio questioni sanguinose dal retto

"Tumore" palpabile nell'addome.

Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia improvvisamente, in piena salute, e di solito si manifesta in bambini ben nutriti.

All'improvviso il bambino comincia a diventare estremamente preoccupato, a urlare, a sforzarsi e a scalciare. “... Il bambino è in grande orrore, il suo grido riecheggia in tutta la casa. Sono come le urla di una donna in travaglio, ma la donna diventa rossa e il bambino impallidisce” (Harris). Mondor scrive che “il pizzicamento è un dramma intraddominale al quale il bambino reagisce con tale forza da terrorizzare i genitori”. I bambini più grandi cercano di assumere la posizione ginocchio-gomito, che è un segno patognomonico.

L'attacco di ansia termina all'improvviso come è iniziato, ma dopo un breve periodo di tempo si ripete di nuovo. Tipicamente, manifestazioni cliniche così sorprendenti si osservano nei bambini affetti da impianto ileocolico.

Sono frequenti attacchi di dolore all'esordio della malattia con brevi intervalli di calma (3 - 5 minuti). Ha a che fare con le onde peristalsi intestinale e avanzamento dell'intussuscezione all'interno dell'intestino. Durante l'intervallo di luce, il bambino di solito si calma per 5-10 minuti, dopodiché si verifica un nuovo attacco di dolore. Subito dopo l'inizio della malattia appare il vomito, che è di natura riflessa ed è associato allo strangolamento del mesentere della sezione invaginata dell'intestino. Nelle fasi successive dello sviluppo dell'intussuscezione, la comparsa del vomito è dovuta alla completa ostruzione intestinale.

La temperatura molto spesso rimane normale. Solo nelle forme avanzate di intussuscezione si verifica un aumento della temperatura. Nelle prime ore le feci possono essere normali a causa dello svuotamento dell'intestino distale. Dopo qualche tempo, il sangue misto a muco lascia il retto invece delle feci. Ciò si spiega con un pronunciato disturbo circolatorio nella zona invaginata dell'intestino; Nella maggior parte dei casi, il sintomo compare non meno di 5-6 ore dopo l'inizio del primo attacco di dolore addominale.

In alcuni casi, non si verifica sanguinamento durante l'intero periodo della malattia e si osserva principalmente nella forma cecocolica di intussuscezione. Ciò è dovuto al fatto che in tali pazienti non vi è praticamente alcuno strangolamento e predominano i fenomeni di ostruzione. Di conseguenza, le manifestazioni cliniche nelle forme di intussuscezione del cieco e del colon sono meno pronunciate: non c'è ansia grave nel bambino, gli attacchi di dolore addominale sono molto meno frequenti e meno intensi. Con queste forme di intussuscezione nelle fasi iniziali della malattia, il vomito si osserva solo nel 20-25% dei pazienti.

Se si sospetta un'intussuscezione, è necessario eseguire l'esame della cavità addominale tra gli attacchi di dolore. A differenza di tutte le altre forme di ostruzione intestinale, l'intussuscezione non provoca gonfiore, soprattutto nelle prime 8-12 ore della malattia. Ciò è spiegato dal fatto che i gas intestinali penetrano per qualche tempo nel lume dell'intussuscezione. Durante questo periodo l'addome è morbido, accessibile alla palpazione profonda in tutte le sue parti. A destra dell'ombelico, spesso nella zona dell'ipocondrio destro, si può trovare una formazione simil-tumorale di consistenza morbida ed elastica, non dolente alla palpazione. Nel 60% dei casi si riscontra una “cresta” (moderatamente mobile e dolente) lungo l'intestino crasso, più spesso nell'ipocondrio destro.

Si manifesta il sintomo della Danza (desolazione nella regione iliaca destra). Poiché il sangue, il “segno salvifico”, appare in prima Z-b Solo il 40% dei bambini ha orari, come scrive Mondor, "... non è necessario aspettare, ma è necessario incontrarsi a metà strada". A tale scopo viene eseguito un esame rettale o un clistere (soluzione isotonica, 0,5 l).

Il momento in cui si manifestano questi sintomi dipende dal livello di ostruzione e dalla durata della malattia (minore è l'ostruzione, più tardi il vomito si ripete e prima viene interrotto il passaggio delle feci e dei gas; col tempo compare flatulenza).

Ombredane scrive: “Il riconoscimento può essere fatto con precisione equazione algebrica: segni di ostruzione + sangue dall'ano (epistassi intestinale) = strangolamento intestinale. Questa è l’equazione di base”. Il quadro clinico dell'intussuscezione è così tipico che Mopindor afferma che "... la diagnosi può essere fatta per telefono", cioè la diagnosi può essere fatta anche sulla base dell'anamnesi.

La quantità di sangue è piccola, può essere solo sui pannolini. Di norma, il sangue è mescolato con muco e ha il carattere di "gelatina di ribes" (Mondor). Le secrezioni non contengono bile o pus. Mondor scrive: “Il sangue sui pannolini indica al medico sia la diagnosi che la terapia”, e quanto all'importanza di questo segno, lo stesso autore sottolinea: “Il sanguinamento intestinale durante l'intussuscezione è il sintomo principale. Questo è un sintomo minaccioso, un sintomo terribile, ma è anche un sintomo bello, preziosissimo, essenzialissimo e salvifico”.

Ottimo rapporto qualità/prezzo diagnosi precoce l'intussuscezione ha un esame radiografico. Nelle prime 12 ore di malattia si può osservare all'esame radiografico una lieve diminuzione della pneumatizzazione intestinale; nei periodi successivi si possono osservare segni di ostruzione meccanica (coppe di Kloiber di diverse dimensioni).

Uno studio con contrasto - pneumoirrigografia - viene eseguito nelle fasi iniziali come segue. L'aria (40 mmHg) viene accuratamente iniettata nel retto sotto controllo radiografico utilizzando un palloncino Richardson e la sua diffusione graduale nel colon viene monitorata fino all'identificazione della testa dell'intussuscezione: un blocco al passaggio dell'aria e un'ombra del si trova intussuscezione sotto forma di "coccarda", "falce", "tridente", ecc. L'intussuscezione è chiaramente visibile sullo sfondo del gas sotto forma di un'ombra rotonda con contorni chiari, molto spesso nell'area di l'angolo epatico del colon.

Diagnosi differenziale. L'intussuscezione viene spesso scambiata per dissenteria. Tuttavia, con la dissenteria, la malattia è preceduta da un prodromo (debolezza, perdita di appetito, talvolta aumento della temperatura corporea generale), durante il quadro clinico completo si osserva febbre per 2-3 giorni, brontolio nell'addome, feci in la forma di “sputato rettale” (contiene feci, pus, muco), “gelatina di lampone” (muco rosso chiaro con sangue dovuto ad emorragia per diabrosina), mentre con l'invaginazione la malattia si manifesta in piena salute, la temperatura nelle prime 12 ore non è elevata e le feci sono di colore rosso scuro (“gelatina di ribes” dovuta a emorragia da diabrosina), non contengono feci e pus.

Trattamento. L'intussuscezione può essere eliminata sia con la tecnica conservativa che trattamento chirurgico. Il raddrizzamento conservativo è indicato quando il bambino viene ricoverato in clinica precocemente (entro le prime 12 ore dall'esordio della malattia). Durante la diagnostica esame radiografico continuare a pompare aria per raddrizzare l'intussuscezione - pneumodesivaginazione (sotto una pressione di 120 mm Hg). Alla fine dello studio, vengono iniettati nel retto tubo di uscita del gas per rimuovere il gas in eccesso dal colon. Dopo aver raddrizzato l'intussuscezione, il bambino di solito si calma e si addormenta.

I criteri clinici per l’efficacia della desivaginazione saranno:

1. Scomparsa del sintomo della Danza;

2. Il fenomeno del “cotone”;

3. Caduta di pressione sul tonometro;

4. Scarico dei gas;

5. Rigurgito d'aria o rilascio di aria attraverso un tubo gastrico.

Il criterio radiografico per l'efficacia della pneumodesivaginadia è il sintomo a “nido d'ape” (“piccole bolle d'aria”), causato dal passaggio dell'aria nell'intestino tenue.

Per assicurarsi finalmente che l'intussuscezione si sia completamente espansa, il bambino deve essere ricoverato in ospedale per l'osservazione dinamica e l'esame del tratto gastrointestinale con una sospensione di bario, che viene somministrata in gelatina, e viene monitorato il suo passaggio attraverso l'intestino.

Di solito, in assenza di intussuscezione dell'intestino tenue, il mezzo di contrasto viene rilevato nelle parti iniziali dell'intestino crasso dopo 3 - 4 ore e dopo qualche tempo nelle feci compare la sospensione di bario. Il metodo di raddrizzamento conservativo dell'invaginazione è efficace in media fino al 65%.

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L'appendicite acuta nei bambini è la più comune malattia chirurgica a questa età, analisi della sua frequenza in diversi gruppi di età. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche dei bambini di età inferiore a tre anni. Forme morfologiche di appendicite e suo trattamento.

Il concetto di sindrome dell'“addome acuto” combina un complesso di sintomi che manifestano varie malattie chirurgiche acute che richiedono un intervento chirurgico urgente. Molto spesso, la sindrome dell '"addome acuto" si sviluppa nelle malattie infiammatorie acute della cavità addominale - appendicite acuta, diverticolite acuta, peritonite acuta, enterocolite necrotizzante ulcerosa e necrosi intestinale con diagnosi tardiva di ostruzione intestinale acuta, perforazione dello stomaco o dell'intestino.

Appendicite acuta - infiammazione aspecifica dell'appendice del cieco.

Nell'infanzia, l'appendicite si sviluppa più velocemente e cambiamenti distruttivi nell'appendice, che porta alla peritonite appendicolare, si osservano molto più spesso che negli adulti. Questi modelli sono più pronunciati nei bambini nei primi anni di vita, a causa delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo del bambino, che influenzano la natura del quadro clinico della malattia e in alcuni casi richiedono un approccio speciale per risolvere la tattica e problemi terapeutici.

Le manifestazioni cliniche dell'appendicite acuta nei bambini sono variabili e dipendono in gran parte dalla reattività del corpo, dalla posizione anatomica dell'appendice e dall'età del bambino. Caratteristiche generali del quadro clinico: la predominanza del comune sintomi non specifici sulla gente del posto.

Quadro clinico dell'appendicite acuta nei bambini più grandi.

Il quadro clinico dell'appendicite acuta nei bambini della fascia di età più avanzata è più chiaro e consiste nei seguenti segni principali identificati dall'anamnesi: dolore addominale, febbre, vomito e talvolta disfunzione intestinale.

Il sintomo iniziale della malattia è un improvviso dolore sordo senza chiara localizzazione nella parte superiore dell'addome o nell'ombelico. Dopo 4-6 ore (con oscillazioni da 1 a 12 ore), il dolore si sposta alla regione iliaca destra. I genitori notano che i bambini diventano meno attivi e si rifiutano di mangiare. L'appendicite è caratterizzata da un dolore continuo che non scompare, ma si attenua solo leggermente per un po'.

La localizzazione del dolore dipende dalla posizione dell'appendice: in una posizione tipica, il paziente avverte dolore nella regione iliaca destra, in posizione alta - quasi nell'ipocondrio destro, in posizione retrocecale - sulla superficie laterale dell'addome o nella regione lombare, in posizione pelvica - sopra il pube.

Uno dei sintomi più costanti dell'appendicite acuta nei bambini è il vomito, che si sviluppa in quasi il 75% dei pazienti ed è di natura riflessa. Nei giorni successivi della malattia, con lo sviluppo di una peritonite purulenta diffusa, il vomito si ripete; spesso nel vomito viene rilevata una miscela di bile.

Molto spesso si nota la ritenzione delle feci; a volte le feci molli compaiono non prima del 2o giorno dall'inizio della malattia. Quando l'appendice si trova vicino al cieco o al retto o tra le anse dell'intestino tenue, l'infiammazione può diffondersi alla parete intestinale, con conseguente accumulo di liquido nel lume intestinale e diarrea; in caso di grave proctite secondaria, le feci possono apparire come “sputare” muco, a volte anche mescolato piccola quantità sangue.

La lingua all'inizio della malattia è umida, spesso ricoperta da una patina bianca. Con lo sviluppo di tossicosi ed esicosi, la lingua diventa secca, ruvida e su di essa compaiono dei rivestimenti.

Diagnostica

Non esistono sintomi patognomonici dell'appendicite acuta; tutti i sintomi sono causati dalla peritonite locale.

Con lo sviluppo della peritonite, il paziente è costretto a sdraiarsi sul lato destro con gli arti inferiori avvicinati allo stomaco

Quando si esamina l'addome, potrebbe esserci un ritardo nel quadrante inferiore destro della parete addominale durante la respirazione. Alla palpazione si rileva tensione muscolare e dolore acuto nella regione iliaca destra. Qui possono essere rilevati anche sintomi positivi di irritazione peritoneale (sintomo di Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, Voskresensky). Il dolore di solito aumenta quando il paziente è posizionato sul lato sinistro (sintomo di Sitkovsky), soprattutto alla palpazione (sintomo di Barthomier-Mikhelson). Con una posizione retrocecale del processo, potrebbe esserci un sintomo positivo di Obraztsov: aumento del dolore quando si solleva la gamba destra raddrizzata. Questo sintomo deve essere controllato con molta attenzione, poiché con una forte pressione sulla parete addominale è possibile la perforazione dell'appendice. La temperatura è spesso elevata a livelli bassi.

Nel sangue - leucocitosi fino a 5-17*10 9 /l con spostamento della formula a sinistra.

Durante l'esame digitale del retto, si nota dolore alla palpazione della parete destra del bacino (specialmente quando il processo è in posizione pelvica).

La presenza di globuli rossi e bianchi nelle urine non esclude l'appendicite acuta.

Quadro clinico e diagnosi di appendicite acuta nei bambini piccoli.

A causa dell'immaturità funzionale del sistema nervoso a questa età, quasi tutte le malattie infiammatorie acute presentano un quadro clinico simile (temperatura corporea elevata, vomito ripetuto, funzionalità intestinale compromessa).

Se nei bambini più grandi le lamentele di dolore nella regione iliaca destra sono di primaria importanza, nei bambini dei primi anni di vita non ci sono indicazioni dirette di dolore; la presenza di questo sintomo può essere giudicata solo da segni indiretti. Il più importante di questi è cambiare il comportamento del bambino. In oltre il 75% dei casi, i genitori notano che il bambino diventa letargico, capriccioso e ha pochi contatti. Il comportamento irrequieto del paziente dovrebbe essere associato ad un aumento del dolore. La continuità del dolore porta a disturbi del sonno, che sono una caratteristica dei bambini piccoli e si verificano in quasi un terzo dei pazienti. La malattia si sviluppa spesso di notte, i bambini si svegliano dolorosi.

Si verifica quasi sempre un aumento della temperatura corporea durante l'appendicite acuta nei bambini dei primi anni di vita. Spesso la temperatura corporea raggiunge i 38-39 0 C. Un sintomo abbastanza costante è il vomito. Per i bambini piccoli è tipico il vomito ripetuto (3-5 volte).

In quasi il 15% dei casi si notano feci molli. Il disturbo delle feci si osserva principalmente nelle forme complicate di appendicite e nella posizione pelvica dell'appendice. Reclami di dolore nella regione iliaca destra non si riscontrano quasi mai nei bambini di questa fascia di età. Di solito il dolore è localizzato vicino all'ombelico. Questa localizzazione è associata a caratteristiche anatomiche e fisiologiche: l'incapacità di localizzare con precisione il luogo di maggior dolore a causa dello sviluppo insufficiente dei processi corticali e della tendenza a irradiare gli impulsi nervosi, la posizione vicina del plesso solare alla radice del mesentere. Un ruolo importante è giocato dal rapido coinvolgimento dei linfonodi mesenterici nel processo infiammatorio.

Durante la diagnosi si concentrano anche sui sintomi principali, come nei bambini più grandi (tensione muscolare passiva e dolore locale nella regione iliaca destra). Tuttavia, è estremamente difficile rilevare questi segni nei bambini dei primi anni di vita. Ciò è dovuto a caratteristiche mentali legate all'età, principalmente agitazione motoria e ansia durante l'esame. Quando si palpa l'addome, è importante monitorare attentamente il comportamento del bambino. La comparsa di irrequietezza motoria e le reazioni dei muscoli facciali possono aiutare a valutare il dolore dell'esame. Il metodo di esame dei bambini in stato di sonno medicato è giustificato. Allo stesso tempo rimangono la tensione muscolare passiva della parete addominale anteriore e il dolore locale.

L'esame digitale rettale nei bambini più piccoli fornisce meno informazioni diagnostiche e porta chiarezza solo in presenza di infiltrazioni, cosa relativamente rara a questa età. Tuttavia, l'esame rettale digitale dovrebbe essere eseguito su tutti i bambini piccoli, poiché in molti casi aiuta a differenziare altre malattie (intussuscezione, coprostasi, ecc.)

Nei bambini piccoli con appendicite acuta, si nota più spesso un aumento del numero di leucociti nel sangue periferico a 15-20 * 10 9 / l. Si osserva spesso iperleucocitosi (25-30*10 9 /l).

Appendicite nei neonati

La malattia si sviluppa principalmente nei neonati prematuri di peso compreso tra 1 e 2 kg all'età di 7-20 giorni. Tutti i bambini avevano una storia di ipossia perinatale, infezioni e accidenti cerebrovascolari. La malattia inizia in modo acuto, con sintomi crescenti di tossicosi infettiva, vomito con mescolanza di bile, gonfiore e ritenzione di feci. All'esame nelle prime 12 ore dall'inizio del peggioramento è possibile individuare sintomi locali: dolore locale nella regione iliaca destra, tensione muscolare passiva, sintomo di Shchetkin-Blumberg e se il processo tende a limitarsi l'infiltrato può essere palpato. Di norma non si verifica alcuna reazione termica; il numero dei leucociti varia ampiamente (da 7 a 18 * 10 9 / l) con tendenza ad aumentare. Successivamente, a causa della rapida progressione del processo infiammatorio e dell'aumento della tossicosi, si manifestano i sintomi della peritonite diffusa.

La diagnosi di appendicite acuta nei neonati prematuri a rischio è difficile a causa della complessità della diagnosi differenziale con l'enterocolite necrotizzante. L'esame radiografico dell'appendicite nei neonati rivela spesso l'oscuramento nella metà destra dell'addome sullo sfondo di anse intestinali pareticamente gonfie (in particolare il colon) e l'assenza di ispessimento delle pareti intestinali. Con l'enterocolite necrotizzante, il riempimento del gas intestinale è nettamente ridotto; a causa del significativo idroperitoneo, i contorni esterni delle anse intestinali perdono il loro contorno netto. Tuttavia, il fattore decisivo per la diagnosi è la dinamica di questi sintomi nelle successive 3-6 ore di disintossicazione intensiva, reidratazione e terapia antinfiammatoria. La mancanza di dinamiche positive nelle condizioni generali del bambino e l'aumento dei sintomi locali indicano un processo infiammatorio nella cavità addominale e richiedono cure chirurgiche di emergenza.

Diagnosi differenziale. Nei bambini della fascia di età più avanzata, l'appendicite acuta è differenziata dalle malattie del tratto gastrointestinale, dei sistemi biliare e urinario, dalle malattie degli organi genitali nelle ragazze e dalla vasculite emorragica. In giovane età (soprattutto nei bambini nei primi 3 anni di vita), la diagnosi differenziale viene spesso effettuata con infezioni virali respiratorie acute, coprostasi, malattie urologiche, otite e infezioni infantili.

Trattamento

Il trattamento è chirurgico. L'operazione è indicata non solo in ogni caso evidente dal punto di vista diagnostico, ma anche in casi di ragionevole sospetto di appendicite acuta, se è impossibile escluderla sulla base di segni clinici e metodi di ricerca speciali (inclusa la laparoscopia). infiammazione acuta processi.

Il sollievo dal dolore per i bambini, soprattutto quelli piccoli, dovrebbe essere solo generale.

Trattamento dell'appendicite nei neonati

A causa dell'immaturità, la cupola del cieco si trova in alto sotto il fegato e in profondità nel canale laterale, quindi viene utilizzato un accesso transmuscolare o pararettale destro lungo 3-4 cm L'appendicectomia viene eseguita utilizzando un metodo di legatura, lasciando il drenaggio. Durante l'intervento e nei 3 giorni successivi all'intervento, viene iniettata nel drenaggio una soluzione di diossidina all'1%. Nel periodo postoperatorio si continua la terapia intensiva iniziata.

Diverticolite acuta.

Fornisce un quadro clinico di appendicite: si notano vomito, aumento della temperatura, ritenzione di feci e ansia generale. Alla palpazione dell'addome, il dolore è localizzato principalmente più vicino all'ombelico o nella regione sovrapubica.

E anche nei bambini si verifica un'ulcerazione peptica delle isole della mucosa gastrica ectopica (la vicina mucosa dell'ileo), che spesso causa un massiccio sanguinamento intestinale. Il sanguinamento può verificarsi in modo acuto ed abbondante, ma si osserva anche sanguinamento cronico in piccole porzioni. Questi sanguinamenti si verificano in assenza di salute completa e si ripetono ad intervalli di 3-4 mesi, causando anemia, pallore, tachicardia e collasso. Le prime feci sono generalmente di colore scuro, seguite da sangue scuro (scarlatto) senza coaguli o muco. A differenza del sanguinamento gastrointestinale di altra origine, il diverticolo di Meckel non provoca vomito con sangue.

Il trattamento è chirurgico (resezione a cuneo di un tratto di intestino con diverticolo) effettuato dopo un'adeguata preparazione preoperatoria.

Peritonite- una complicanza infiammatoria acuta (malattia) del peritoneo che si verifica quando le funzioni protettive locali del peritoneo vengono interrotte a causa degli effetti patologici di fattori causali esogeni o endogeni. Le cause della peritonite nei bambini sono varie. Nella maggior parte dei casi, è il risultato di un'infezione degli organi addominali. Ci sono anche ematogeni e peritonite criptogenetica, le cui ragioni sono difficili da stabilire. La peritonite perforata nei bambini di età superiore a 1 anno si sviluppa più spesso sullo sfondo dell'appendicite acuta. Nei bambini, la peritonite ha una serie di caratteristiche specifiche. A seconda dell'origine della peritonite, della durata della malattia e dell'età del bambino, il decorso e la prognosi variano in modo significativo. La peritonite si manifesta particolarmente rapidamente e in modo maligno in tenera età, quando si verificano principalmente forme diffuse di infiammazione del peritoneo. Ciò è dovuto alle peculiarità anatomiche e fisiologiche del corpo del bambino, in particolare al breve omento, che raggiunge le parti inferiori della cavità addominale solo all'età di 5-7 anni e non può aiutare a limitare il processo. L'infezione si verifica nel versamento reattivo, che appare molto rapidamente e in quantità significative. Giocano un ruolo anche l'immaturità del sistema immunitario e le caratteristiche della capacità di assorbimento del peritoneo (più giovane è il paziente, più lungo è il riassorbimento dalla cavità addominale). Gravità della corrente peritonite diffusaè in gran parte determinato non solo dalla natura del processo locale, ma anche da una rapida e profonda interruzione dell’omeostasi. Tra le numerose cause di interruzione dell'omeostasi durante la peritonite nei bambini, le più importanti sono lo squilibrio del sale marino e la sindrome ipertermica. La perdita di acqua e sali durante la peritonite nei bambini, soprattutto quelli piccoli, è associata a vomito, feci molli, accumulo di liquidi ed elettroliti nella cavità addominale libera e nell'intestino a causa della sua paresi. Di grande importanza è anche l'aumento della sudorazione impercettibile - perdita di liquidi e sali attraverso i polmoni (respirazione rapida) e la pelle, soprattutto con un aumento significativo della temperatura corporea. All'origine della sindrome ipertermica è importante l'impatto diretto sul centro di termoregolazione delle tossine e di altri prodotti infiammatori, una diminuzione del trasferimento di calore attraverso la pelle a causa di disturbi emodinamici periferici. Vale la pena notare le caratteristiche della diagnosi di peritonite nei bambini piccoli: difficoltà nel contatto verbale e psico-emotivo con il bambino; la necessità di utilizzare informazioni anamnestiche soggettive, spesso insufficienti; incapacità dei bambini piccoli di localizzare il dolore; incapacità di identificare i segni del dolore della sindrome addominale; la necessità di un esame in caso di comportamento irrequieto di un bambino. Di grande importanza pratica sono appendicolari, criptogenici Peritonite primariae peritonite dei neonati. La malattia si verifica più spesso nelle ragazze di età compresa tra 3 e 7 anni. L'infezione entra nella cavità addominale attraverso la vagina con lo sviluppo dell'endosalpingite. Clinicamente si distinguono due forme di peritonite primaria: tossica e locale. La forma tossica si presenta abbastanza raramente: non più del 5% dei casi. La forma tossica è caratterizzata da un'esordio acuto e violento della malattia. Celebrare dolore intenso nell'addome, solitamente nelle sezioni inferiori. La temperatura corporea sale a 38-39 C. Il vomito può essere ripetuto. Sono spesso presenti feci molli, che si verificano con un aumento della peristalsi a causa di un pronunciato processo infiammatorio nella cavità addominale. Una gravità significativa della condizione generale si nota con un breve periodo dall'esordio della malattia (2-6 ore). Il bambino è solitamente irrequieto, geme, ha la pelle pallida e gli occhi lucidi. La lingua è secca, ricoperta da una patina bianca. Quando si esamina l'addome, si rivelano tutti i segni di una grave peritonite: forte dolore e chiara rigidità in tutte le parti della parete addominale anteriore, ma un po' di più nell'ombelico e a destra. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è positivo. Si nota anche una paresi intestinale moderata. Quando si esamina il sangue periferico, si nota un'elevata leucocitosi. Nella forma localizzata, il quadro clinico viene cancellato, l'intossicazione non si esprime, il dolore è spesso localizzato nella regione iliaca destra. In questo caso, la temperatura corporea raggiunge i livelli subfebbrili. Tuttavia, un'insorgenza più acuta, la presenza di ARVI al momento dell'esame o di ARVI subita il giorno prima - fattori importanti nella diagnosi differenziale della peritonite primaria con altre patologie. Sia le forme localizzate che quelle tossiche della malattia sono difficili da differenziare dall'appendicite, pertanto, con le tattiche tradizionali, i pazienti vengono sottoposti ad appendicectomia. La laparoscopia diagnostica è spesso curativa. Viene eseguita l'aspirazione del pus e viene somministrata una soluzione antisettica. A tutti i pazienti viene prescritta una terapia antibatterica con penicilline o cefalosporine per 5-7 giorni. La prognosi è favorevole. Peritonite appendicolare La peritonite è la più complicazione comune appendicite acuta nell'infanzia, che si verifica nell'8-10% dei casi, e nei bambini dei primi 3 anni di vita 4-5 volte più spesso che in età precoce. Tra le tante classificazioni, il principio più diffuso è quello di dividere la peritonite in base alle fasi del processo e alla prevalenza del danno peritoneale e alla gravità della paresi intestinale. Peritonite appendicolare -Locale -Generale -Demarcato -Illimitato La secrezione più comune nella peritonite è tre fasi il suo decorso, che riflette la gravità del decorso clinico della malattia: Fase reattiva: Caratterizzato da una violazione dell'evacuazione motoria, delle funzioni digestive del tratto gastrointestinale; sospensione delle funzioni dei sistemi respiratorio ed emodinamico entro i limiti delle loro riserve funzionali. Fase tossica: Caratterizzato dall'esclusione del tratto gastrointestinale dai processi di supporto vitale; disfunzione del fegato, dei reni; cambiamenti compensati nel metabolismo; interruzione dei sistemi respiratorio ed emodinamico in assenza di riserve funzionali; depressione o stimolazione del sistema nervoso centrale. Fase terminale: lesioni emodinamiche generalizzate e disturbi emostasiologici; respirazione spontanea inefficace; danno al sistema nervoso centrale; screditare il metabolismo e disattivare il fegato e i reni dai processi di supporto vitale; soppressione della reattività generale e immunitaria del corpo. Nei neonati e nei bambini piccoli, entro la fine del primo giorno di peritonite, è possibile identificare i segni della fase terminale. In caso di peritonite postoperatoria nell'ambito della terapia intensiva, la durata delle fasi può variare da alcuni giorni a diverse settimane, il che è confermato dai cambiamenti nell'emodinamica centrale, nella microcircolazione e nella reattività immunologica. La patogenesi della peritonite diffusa è una catena complessa di cambiamenti funzionali e morfologici nei sistemi e negli organi. Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo del bambino influenzano il decorso della peritonite appendicolare: l'intossicazione e i disturbi metabolici aumentano più velocemente, molte reazioni protettive diventano patologiche. Il ruolo principale nella patogenesi della peritonite appartiene al fattore microbico e all'immunoreattività del corpo. Nella maggior parte dei casi, la peritonite è una malattia polimicrobica. Il ruolo dominante nel suo sviluppo appartiene a E. Coli, enterococchi, Klibsiella, ecc., Così come agli anaerobi. Uno dei fattori principali nello sviluppo dei cambiamenti fisiopatologici che si verificano durante la peritonite è il riassorbimento da parte del peritoneo dei prodotti tossici dell'essudato purulento dalla cavità addominale. È l'assorbimento di prodotti tossici che provoca una catena di vari disturbi fisiopatologici, tra cui disidratazione, disturbi circolatori, ridotta reattività immunologica del corpo, ipertermia, disturbi acido-base, disturbi metabolici e disfunzione degli organi vitali. Nei casi più gravi della malattia, questi disturbi possono essere considerati una manifestazione di shock peritoneale. Va tenuto presente che nei bambini di età inferiore a 3 anni i meccanismi protettivi si trasformano rapidamente in patologici e i sintomi clinici generali prevalgono su quelli locali. La maggior parte di questi disturbi si manifestano con sintomi clinici. Nel quadro clinico si possono distinguere le sindromi addominali, infettive-infiammatorie e di adattamento. Sindrome addominale:

Segni visibili di danno alla parete addominale;

Cambiamenti nel colore della pelle (iperemia, macchie di Mondor), pastezza, aumento del pattern venoso sottocutaneo della parete addominale anteriore nei neonati;

Dolorabilità addominale non localizzata con dolorabilità locale spesso rilevabile;

Tensione muscolare protettiva passiva della parete addominale anteriore;

Sintomi di irritazione peritoneale;

Sintomi di formazione di massa, presenza di gas o liquido nella cavità addominale libera.

Sindrome infettivo-infiammatoria:

Disturbi del sonno, comportamento infantile;

Ipertermia.

Sintomo delle “forbici” degli impulsi di temperatura;

Cambiamenti tossico-infiammatori nell'emogramma, nei test delle urine;

Cambiamenti nella reattività generale e immunitaria del corpo del paziente.

Sindrome di adattamento: consiste in un insieme di segni clinici di disturbi funzionali di organi e sistemi. Durante lo sviluppo della peritonite, si formano:

Gastroenteropatico (ipo- o anoressia; nausea; vomito ripetuto di contenuto gastrico stagnante; possibile comparsa di feci piccole con contenuto liquido e maleodorante; gonfiore; diminuzione dell'intensità rumore peristaltico, fino alla loro scomparsa.),

Epatorenale (ipo- o oliguria; tessuto sottocutaneo pastoso; aumento della densità delle urine; ridotta funzione di filtrazione dei reni (proteinuria, ematuria); colorazione itterica della sclera, della pelle; aumento del contenuto di bilirubina, aminotransferasi nel plasma sanguigno; diminuzione della formazione di proteine funzione del fegato.),

Discircolatorio-ipossico (ipovolemia; emoconcentrazione; disidratazione; ipossia; ipercapnia.),

Cerebrale (encefalopatia tossico-ipossica (eccitazione, depressione cerebrale, convulsioni, coma).),

Sindromi dismetaboliche.

La diagnosi si basa sui dati dell'esame soggettivo e oggettivo: Esame soggettivo in base a: durata della malattia, sospetto fattore causale; lamentele di ricomparsa o peggioramento del dolore addominale costante; nausea, vomito, diminuzione o mancanza di appetito; cambiamenti nel comportamento del bambino, disturbi del sonno, aumento della temperatura corporea a livelli subfebbrili o superiori; indicando una lesione addominale, scoprono: il fattore traumatico e le circostanze, il meccanismo della lesione; stato funzionale del tratto gastrointestinale, vescica al momento dell'infortunio; specificare: precedenti interventi chirurgici, presenza di patologie concomitanti, cure prima del ricorso al medico). Esame obiettivo si basa su: presenza di tracce di lesione traumatica alla parete addominale; posizione forzata del bambino (cambiamento di andatura, postura - sintomo di Wolf, rifiuto di movimenti attivi); limitazione della partecipazione della parete addominale anteriore all'atto della respirazione (sintomo di Winter); asimmetria nella zona inguinale; gonfiore, prolasso dell'ombelico, iperemia, pastosità; sintomi di Razdolsky e Sumner, Shchetkin-Blumberg, Gabay; scomparsa dell'ottusità epatica; indebolimento di rumori peristaltici; la presenza di tenesmo, feci molli e frequenti in piccole porzioni, minzione dolorosa e frequente. Un esame rettale può rivelare un forte dolore e una sporgenza della parete rettale. La diagnosi si basa sui dati di laboratorio:

Composizione cellulare del sangue, Hb, Ht;

Proteinogramma

Coagulogramma

Esami del sangue biochimici6

Esami del fegato Proteine ​​totali Livello di glucosio nel sangue La radiografia semplice della cavità addominale può rivelare un'ostruzione intestinale funzionale, la presenza di gas, liquido nella cavità addominale libera. Diagnosi differenziale:

Patologia del sistema nervoso – meningite, encefalite, epilessia, nevrosi isterica.

Malattie del sistema cardiovascolare: endocardite, miocardite acuta, pericardite, insufficienza ventricolare destra, reumatismi, vasculite emorragica trombosi mesenterica, aneurisma dell'aorta addominale.

Patologia polmonare-pleurica – polmonite, pleurite, BDL, piopneumotorace, tubercolosi.

Malattie del tratto gastrointestinale, organi del sistema pancreato-biliare - PTI, gastroenterocolite, ileite, epatite, colecistite e colecistopatia, pancreatite acuta.

Patologia del sistema urinario: paranefrite purulenta, carbonchio renale, glomerulonefrite.

Patologia extragenitale congenita nelle ragazze in pubertà, malattie infiammatorie acute dello scroto nei ragazzi.

Malattie del sistema sanguigno – leucemia.

Endocrinopatie – Diabete mellito.

Malattie infettive: morbillo, scarlattina.

Intossicazione acuta.

Osteomielite ematogena acuta delle ossa pelviche, sacroileite.

Il trattamento della malattia nei bambini è un compito difficile e consiste in tre fasi principali: preparazione preoperatoria, intervento chirurgico e periodo postoperatorio. Il trattamento della peritonite deve essere tempestivo, etiotropico, patogeneticamente comprovato e completo. L'obiettivo della preparazione preoperatoria è ridurre i disturbi dell'emodinamica, dello stato acido-base e del metabolismo idroelettrolitico. L'intero complesso delle misure preoperatorie deve essere completato in un tempo abbastanza breve (non più di 2-3 ore). La terapia antibiotica viene effettuata con farmaci ad ampio spettro: si consiglia la somministrazione endovenosa di cefalosparina di 3a generazione (cefotaxime, ceftriaxone) o una penicillina protetta da inibitori (amoxicillina + acido clavulonico). Nel periodo postoperatorio, la somministrazione di antibiotici viene continuata sotto forma di terapia combinata, che consente di coprire l'intero spettro di potenziali agenti patogeni della peritonite. Il sondaggio e la lavanda gastrica aiutano a ridurre l'intossicazione, a migliorare la respirazione e a prevenire l'aspirazione. Un ruolo importante è svolto dalla lotta contro l'iperemia, la polmonite, l'edema polmonare e le convulsioni. L'intervento chirurgico inizia quando i processi emodinamici, lo stato acido-base, il metabolismo idro-elettrolitico e la temperatura corporea vengono compensati e stabilizzati. L'intervento chirurgico per la peritonite viene effettuato per eliminare il focus primario, l'igiene e il drenaggio della cavità addominale. L'effetto sul focus principale è l'appendicectomia. Nei bambini, l'accesso dipende dallo stadio della peritonite e dall'età. Nella fase reattiva, soprattutto nei bambini di età inferiore a 3 anni, viene utilizzato l'approccio Volkovich-Dyakonov. Questo accesso, con una cavità addominale relativamente piccola nei bambini, non interferisce con il compito principale: l'igiene della cavità addominale. Per le peritoniti risalenti a più di 3 giorni è indicata una laparotomia mediana. Fasi consecutive dell'intervento: evacuazione dell'essudato, eliminazione della fonte della peritonite, toilette e sutura della cavità addominale. L'essudato viene rimosso mediante un'aspirazione elettrica. L'appendicectomia viene eseguita con l'immersione obbligatoria del moncone in suture a borsa di studio e a forma di Z. Successivamente, la cavità addominale viene lavata mediante lavaggio. La base del mezzo di lavaggio sono soluzioni saline isotoniche o leggermente ipertoniche, soluzione di furatsilina (1:5000), a cui la maggior parte dei chirurghi aggiunge antibiotici in ragione di 1 g/l (gruppo aminoglicosidico). Il volume totale del liquido per il risciacquo è di 2-3 litri. La fase finale dell'intervento è il drenaggio della cavità addominale con drenaggi tubolari. Il periodo postoperatorio consiste in: